四川省早產兒視網膜病變初步篩查結果及危險因素分析

駱新瑞，杜 娟，羅曉燕，何 炯，羅 紅

0引言

早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity, ROP)是一種發生于早產兒、低體質量兒的視網膜血管性疾病，嚴重者可導致患兒視力喪失，占兒童致盲原因的6%～18%[1]，自2004年衛生部制定頒布《早產兒治療用氧和視網膜病變防治指南》[2]，2014年中華醫學會頒布《中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014)》[3]以來，ROP引起了社會和醫務部門的高度重視，ROP篩查工作也在全國范圍內逐步推廣普及。但四川盆地地區ROP篩查工作相對滯后。我院是成都地區首家開展ROP篩查的婦幼醫院，自2013年正式采用RetcamⅢ開展ROP篩查以來，篩查人數逐年遞增。為了解四川盆地地區ROP發病特點和相關危險因素，我們對2017-07/2018-08在我院通過廣角數碼小兒視網膜成像系統(RetCamⅢ)進行ROP篩查的一組早產兒的初步結果予以分析，現報道如下。

1對象和方法

1.1對象2017-07/2018-08對在成都市婦女兒童中心醫院眼科門診就診和新生兒重癥監護室篩查的238例早產兒資料進行回顧分析。參照《中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014)》和國內多個中心的篩查結果[4-7]，本著適度擴大篩查范圍以防疏漏的原則而制定本研究的篩查標準。入選標準：(1)出生體質量≤2 500g或胎齡≤36周的低體質量兒和早產兒；(2)首次檢查時間為出生后4～6wk。共篩查患兒238例476眼，其中男嬰146例(61.3%)，女嬰92例(38.7%)；胎齡26～36(平均32.52±2.21)周；出生體質量870～2500(平均1725.19±296.05)g；自然產152例(63.87%)，剖宮產86例(36.13%)；單胎者158例(66.4%)，雙胎者74例(31.1%)，三胎者6例(2.5%)。篩查同時詳細詢問并記錄受檢新生兒的相關資料，包括出生胎齡、出生體質量、吸氧史、呼吸機使用情況、新生兒全身情況(窒息、缺血缺氧性腦病、肺炎、黃疸、藍光照射、貧血、急性呼吸窘迫綜合征等)，母孕期健康情況(妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、胎盤早剝、前置胎盤、胎膜早破)等。本研究通過醫院倫理委員會審核批準后進行。

1.2方法所有早產兒均采用廣角數碼小兒視網膜成像系統RetCamⅢ進行篩查。篩查前，向受檢兒家長進行溝通、告知篩查風險及注意事項并簽署知情同意書。篩查前1h禁食液體類食物，復方托吡卡胺滴眼液滴眼，間隔10min，共3次，瞳孔不能散大者增加滴眼次數。瞳孔散大后小兒開瞼器開瞼，5g/L鹽酸丙美卡因滴眼液表面麻醉，涂左氧氟沙星眼凝膠后，由同一名具有豐富臨床經驗的眼科醫師使用RetCamⅢ進行眼底攝像。按照視盤、黃斑、顳側、下方、鼻側、上方順序依次檢查，詳細記錄視網膜血管發育情況及其他眼底病變。必要時借助鞏膜壓迫器和間接檢眼鏡檢查。ROP診斷采用ROP國際分類標準[8]，根據病情程度決定復查時間和治療方案：無ROP征象，視網膜未完全血管化者，2wk復查1次；閾值前病變(除去閾值前病變1型)，每周復查；對閾值病變或閾值前病變1型，在確診48h內及時治療，隨診至周邊視網膜血管化或病變退化。根據眼底情況將篩查對象分為ROP組和非ROP組。

統計學分析：采用SPSS17.0統計軟件進行統計分析。

表1 不同出生胎齡ROP患病情況比較

表2 不同出生體質量ROP患病情況比較

ROP組與非ROP組受檢兒出生胎齡和出生體質量比較，采用獨立樣本t檢驗；不同出生胎齡、不同出生體質量ROP發病情況組間比較，采用行×列表χ2檢驗；ROP組與非ROP組受檢兒持續吸氧>72h者、剖宮產、多胎、機械通氣、藍光照射、黃疸、母孕期妊娠高血壓綜合征所占比例的比較，采用四格表資料的χ2檢驗；ROP組與非ROP組患兒其他全身情況、母孕期健康狀況比較，采用Fisher精確檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 ROP發病情況在受檢的238例476眼早產兒和低體質量兒中，共篩查出35例70眼ROP患兒，ROP檢出率約為14.7%，其中男21例，女14例。非ROP組203例(85.3%)。ROP組35例中，1期14例28眼(40.0%)，2期11例22眼(31.4%)，3期8例16眼(22.9%)，4期2例4眼(5.7%)，無5期患兒。ROP患兒中達到閾值或閾值前病變1型需行激光光凝治療12例24眼，治療后隨訪期內觀察，患兒眼底病變消退；4期2例患兒在篩查后就診至外地失訪；其余病變較輕的21例ROP患兒均隨訪至病變消退，周邊視網膜血管化。

2.2 ROP與出生胎齡的關系ROP患兒35例，出生胎齡26～34(平均30.54±2.51)周；非ROP組平均出生胎齡32.86±1.97周，兩者差異有統計學意義(t=-6.144，P<0.01)。ROP患兒中出生胎齡<32周者27例，占ROP的77.1%；≥32周者8例，占ROP的22.9%，占同出生胎齡早產兒的6.9%。出生胎齡越小，ROP檢出率越高，不同胎齡ROP檢出率之間比較，差異有統計學意義(χ2=29.487，P<0.01)，見表1。

2.3 ROP與出生體質量的關系ROP組出生體質量870～2 125(平均1421.06±337.17)g，非ROP組平均出生體質量1 777.63±254.77g，兩者差異有統計學意義(t=-7.264，P<0.01)。其中出生體質量<2 000g者32例，占ROP患兒的91.4%；≥2 000g者3例，占ROP患兒的8.6%，占同出生胎齡早產兒的5.8%。出生體質量越低，ROP檢出率越高，不同體質量ROP檢出率比較，差異有統計學意義(χ2=26.207，P<0.01)，見表2。

表3 非ROP組與ROP組全身相關因素比較例

2.4 ROP與全身多因素的關系對ROP患兒組發生ROP的全身相關因素進行分析，經四格表資料χ2檢驗或Fisher精確檢驗，兩組間吸氧>72h(P=0.034)、缺血缺氧性腦病(P=0.001)及機械通氣(P=0.004)比較，差異均有統計學意義，是發生ROP的重要危險因素。兩組間性別、剖宮產、雙/多胎、肺炎、貧血、窒息、呼吸窘迫綜合征、黃疸、藍光照射、妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破等影響因素比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

3討論

四川盆地地勢低矮，氣候潮濕，日照偏少，為明確四川盆地地區ROP的患病率和全國各地是否有明顯差異，我們結合目前國內多個中心的篩查結果，在《中國早產兒視網膜病變篩查指南(2014)》ROP篩查標準的基礎上，適當擴大了篩查范圍(出生體質量≤2 500g或胎齡≤36周的低體質量兒和早產兒)，以防ROP患兒漏診。按照本研究的篩查標準，在接受RetcamⅢ檢查的238例早產兒和低體質量兒中，共篩查到35例ROP患兒，檢出率為14.7%，與湖北(16.41%)、西安(13.43%)、昆明(13.76%)等地報道相近[4-5，7]，與青海(5.5%)、吉林(20.37%)報道差別較大[6，9]。這些差異可能和各地醫療水平、家長重視程度、篩查標準不同有關。

出生胎齡和出生體質量與ROP發生密切相關，本研究發現非ROP組早產兒的出生胎齡和出生體質量均明顯高于ROP患兒組，差異具有統計學意義，與既往多個國家地區報道一致[4-7，9-11]。在經濟發達的歐美國家，ROP主要累及出生體質量≤1 500g的早產兒，而在我國等中等收入國家，ROP在出生體質量更高、更成熟的早產兒中也時有報道。張自峰等[12]發現西安地區出生體質量大于2 000g的ROP患兒占9.9%；Vasavada等[13]發現胎齡越大，發生嚴重ROP的可能性降低，但不能排除發生ROP的可能。本研究發現出生體質量≥2 000g的52例早產兒有3例發生ROP，檢出率為5.8%，出生胎齡≥32周的早產兒有8例發生ROP，檢出率為6.9%，說明ROP在大胎齡、高出生體質量的早產兒中占有一定比例。且相對成熟早產兒也有發生嚴重ROP的可能，因此，為了可避免性低視力和盲的發生，我們建議對具有危險因素的早產兒和低體質量兒均進行篩查。

給氧是呼吸系統發育不成熟的早產低體質量兒必不可少的治療措施之一，同時也是公認的ROP發生的主要危險因素之一[6-7,9-10]。本研究發現持續吸氧大于72h的患兒ROP的發生率明顯高于非ROP組，差異有統計學意義，金順祥等[7]報道吸氧時間>15d是ROP發生的危險因素，王雨生等[5]報道吸氧48h眼底正常患兒組與ROP組比較差異無統計學意義，因此不同的吸氧時間對ROP發生的影響還需進一步研究證實。本組篩查結果還顯示缺血缺氧性腦病和機械通氣也是ROP發生的危險因素。缺血缺氧性腦病患兒組織器官處于相對缺氧狀態，且病情危重，ROP發生風險大大提高，與王雨生等[5]和Azami等[10]的研究結果一致。機械通氣時血氧濃度波動大，且機械通氣時的侵入性操作易出現感染、肺損傷等并發癥，使ROP發生率增高，與王倩等[14]的研究一致。在本研究中，早產兒的其他全身疾病和母孕期健康狀況對ROP的發生均無顯著影響。王雨生等[5]報道胎盤早剝是ROP發生的危險因素；畢明超等[6]發現胎膜早破是ROP發生的危險因素，Sabzehei等[15]發現多胎是ROP發生的危險因素，Tunay等[16]發現妊娠期糖尿病與ROP的發生相關，Zayed等[17]發現妊娠期高血壓與ROP的發生相關，這些在本研究中均未得到證實，可能和樣本的選擇有關，有待今后進一步研究。

ROP是全球范圍內兒童致盲的重要原因，早發現、早治療是改善ROP患兒預后的唯一方法。本研究不足之處在于病例均來自于一家醫院的新生兒科和眼科門診，且還缺乏連續年度發病率對比分析資料，為獲得四川盆地地區更有臨床指導價值的ROP流行資料，需要更大樣本、多中心的研究。