雷珠單抗對PDR患者玻璃體切割術后療效的影響

董 曉

0引言

增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)是以血管新生為主體的增殖性眼底病變，也是糖尿病患者的主要并發(fā)癥之一[1-2]。25G玻璃體切割術是目前臨床治療嚴重PDR的常用手段之一，其手術操作切口小，且能很好地維持眼內壓穩(wěn)定，但易發(fā)生術中、術后出血，影響手術進度和手術效果[3-5]。本研究對我院60例60眼PDR患者行雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療，并取得一定療效，現(xiàn)將研究報告如下。

1對象和方法

1.1對象選取我院2014-10/2017-11就診的PDR患者120例120眼作為研究對象。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準，入選標準：(1)所有患者均經血糖檢查、腎功能檢查、膽固醇血脂檢查、眼底熒光血管造影等確診，且符合《我國糖尿病視網膜病變臨床診療指南》[6]中PDR診斷標準；(2)患者糖尿病視網膜病變分期均為Ⅳ～Ⅵ期；(3)患者均需存在手術指征；(4)患者均清楚本次研究目的和過程，并簽署知情同意書。排除標準：(1)存在意識、語言障礙或精神疾病者，無法正常溝通交流；(2)血壓、血糖無法穩(wěn)定者；(3)存在嚴重心臟、肝臟、腎臟等全身疾病者。將PDR患者120例120眼隨機分為兩組，常規(guī)組患者60例60眼，其中男33例33眼，女27例27眼，年齡20～82(平均56.61±5.32)歲，糖尿病病程2～20(平均11.21±3.31)a；研究組患者60例60眼，其中男35例35眼，女25例25眼，年齡21～84(平均57.31±5.62)歲，糖尿病病程2～22(平均11.62±3.14)a。兩組患者年齡、病程等各項臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

表1 兩組患者術中和術后情況比較眼(%)

注：常規(guī)組：行25G玻璃體切割術治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療；-：表示采用Fisher確切概率法。

表2 兩組患者手術前后眼壓和BCVA情況比較

注：常規(guī)組：行25G玻璃體切割術治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療。

1.2方法

1.2.1術前準備完善所有患者術前常規(guī)檢查，如最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)、B超、黃斑OCT、眼壓和裂隙燈顯微鏡等，術前3h經充分散瞳，患者空腹血糖均控制在8.0mmol/L以下。手術室內按內眼手術要求進行常規(guī)消毒鋪巾。

1.2.2常規(guī)組常規(guī)組行25G玻璃體切割術治療：20g/L利多卡因+7.5g/L布比卡因混合(2mL)球后麻醉，從角膜緣后4.0cm處穿刺，經睫狀體平坦部切除中央區(qū)、周邊部、基底部積血和病變玻璃體。電凝止血，眼底填充。術后常規(guī)氧氟沙星滴眼液滴眼，視網膜復位良好患者可在術后1～3mo行硅油取出。

1.2.3研究組研究組給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療。表面麻醉，沖洗結膜囊，距離眼角鞏膜緣4mm垂直進針，0.5mL專用注射器向玻璃體腔內注射0.5mg雷珠單抗，壓迫注射點出針，注射后3～5d行25G玻璃切割術。兩組患者手術操作均由同一術者完成。

1.2.4觀察指標術后隨訪6mo，對比兩組患者手術時長、術中與術后情況、術后并發(fā)癥，以及手術前后BCVA、眼壓(正常值為10～20mmHg)和黃斑中心區(qū)厚度。術中與術后情況包括術后高眼壓、術中電凝使用眼數(shù)、醫(yī)源性視網膜裂孔眼數(shù)、術后虹膜新生血管形成(iris neovascularization，INV)共4項。術后并發(fā)癥包括視網膜再出血和再增生等。

2結果

2.1兩組患者手術時間比較常規(guī)組患者手術平均時長為80.11±18.22min，研究組患者手術平均時長為61.22±17.91min，常規(guī)組患者手術平均時長高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(t=5.727，P<0.05)。

2.2兩組患者術中和術后情況比較常規(guī)組出現(xiàn)術后眼高壓、術中出血明顯使用電凝、醫(yī)源性視網膜裂孔、術后INV等發(fā)生率均明顯高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表1)。

2.3兩組患者術后并發(fā)癥比較常規(guī)組術后6mo時共10例10眼(16.7%)出現(xiàn)并發(fā)癥，其中3例3眼出現(xiàn)再出血，7例7眼出現(xiàn)再增生；研究組術后6mo時未見再出血，3例3眼出現(xiàn)再增生，并發(fā)癥發(fā)生率為5.0%。常規(guī)組并發(fā)癥總發(fā)生率高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.227，P<0.05)。

2.4兩組患者手術前后眼壓和BCVA情況比較兩組患者手術前眼壓和BCVA情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；手術后兩組患者眼壓和BCVA均有一定改善，研究組眼壓低于常規(guī)組，且BCVA優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表2)。

2.5兩組患者手術前后黃斑中心區(qū)厚度比較術前兩組患者黃斑中心區(qū)厚度比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術后6mo研究組黃斑中心區(qū)厚度得到明顯改善，常規(guī)組改善情況不顯著，且常規(guī)組黃斑中心厚度高于研究組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者手術前后黃斑中心區(qū)厚度情況

注：常規(guī)組：行25G玻璃體切割術治療；研究組：給予雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療。

3討論

玻璃體手術是目前治療PDR患者唯一可行的方法，通過清除玻璃體中積血，使玻璃體及其增殖部位對視網膜的張力減輕，從而減輕視網膜的偏移[7-9]。由于視網膜解剖位置特殊，玻璃體和纖維血管膜與視網膜的緊密粘連在進行剝離時易引起出血，故減少術中和術后出血是PDR患者手術成功的關鍵[10-13]。雷珠單抗是專為眼科設計的第2代人源化的VEGF抑制劑，能完全滲透視網膜全層，可抑制新生血管形成，從而降低剔除增殖膜的難度，可降低并發(fā)癥發(fā)生率[14-15]。

本研究對我院120眼PDR患者進行研究，結果顯示，入選者術前眼壓高于正常值，其原因是部分患者合并新生血管性青光眼所致。PDR患者視網膜血流狀況的改變會引起視網膜缺血，導致視網膜新生血管形成，VEGF表達上調并直接作用于虹膜睫狀體，引發(fā)INV形成。當病變進展到房角時，小梁網間隙新生血管的形成會導致房水受阻，最終使得眼壓升高，新生血管性青光眼發(fā)生[16-17]。術后統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，研究組患者手術時間明顯縮短；術后6mo眼高壓、術中出血明顯使用電凝、醫(yī)源性視網膜裂孔、術后INV等發(fā)生率均降低，再出血、再增生發(fā)生率降低，眼壓低于常規(guī)組，視力優(yōu)于常規(guī)組。表明雷珠單抗的使用可有效縮短手術時間，降低圍手術期不良事件發(fā)生率，緩解眼壓，改善患眼視力。分析其原因，25G玻璃體切割操作過程中會出現(xiàn)持續(xù)性出血現(xiàn)象，術中需多次進行電凝止血；玻璃體切割術實施前注射雷珠單抗可促進部分新生血管閉合，加速新生血管膜萎縮，從而降低術中大出血風險，減少術中眼內電凝止血次數(shù)，降低對操作視野的影響，減少手術器械的更換、拿取次數(shù)，因此手術時間短；同時，雷珠單抗對手術視野的改善，不僅有助于增殖膜和混濁屈光間質的徹底清除，還可降低術中操作對視網膜的損傷，使得患者術后眼壓和視力得到更好恢復，術后再出血率和再增殖率明顯降低[18]。醫(yī)源性裂孔是增殖膜剝離和血凝塊切除過程中易出現(xiàn)的并發(fā)癥[19]。雷珠單抗作為VEGF抑制劑可通過抑制新生血管形成，促進出血的吸收清除，避免凝血塊與殘留玻璃體、增生黏膜等粘連，從而降低醫(yī)源性裂孔發(fā)生。眼高壓和INV是玻璃體切割術后易誘發(fā)的常見并發(fā)癥。硅油是玻璃體切割后主要填充性替代物，可為患者提供一個透明清晰的眼內介質，但該填充介質的使用會增加高眼壓發(fā)生率[20]。而有報道顯示，術前注射雷珠單抗可有效減少眼內填充物使用率[21]。同時，雷珠單抗可抑制視網膜新生血管，延緩病情進展，從而降低術后INV發(fā)病率。此外研究組術后6mo黃斑中心區(qū)厚度低于常規(guī)組，表明雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術治療患者可有效改善PDR患者黃斑水腫情況，使患者術后舒適度提高。

綜上所述，雷珠單抗輔助25G玻璃體切割術用于治療PDR患者可有效縮短手術時間，提高臨床療效，降低術后高眼壓、醫(yī)源性視網膜裂孔、術后INV等并發(fā)癥，安全有效。但受條件限制，研究中納入樣本量少，研究過程中未對該治療方案在PDR合并新生血管性青光眼患者治療中的效果進行單獨對比分析，需在以后研究中進一步探討。