多模態MR對急性缺血性腦卒中半暗帶和側枝循環評估的臨床研究

蔡文炬

（南京市江寧醫院 江蘇南京 211100）

研究發現，急性缺血性腦卒患者梗死灶中心區域的周圍多存在一個缺血邊緣區，由于缺少能量供應，其內部存在大量形態完整但處于休眠和半休眠狀態的腦細胞，神經元也處于電衰竭狀態，稱缺血半暗帶[1]。目前，臨床對于已經超過溶栓治療時間窗的急性缺血性腦卒中患者，主張快速評估梗死核心和缺血半暗帶，為選擇合適治療方案提供依據。MR灌注彌散加權成像不匹配（PDM）是現階段臨床診斷缺血半暗帶金標準，但此法操作繁瑣，耗時長，臨床應用受限[2]。另外，側支循環的建立能夠承擔部分梗塞血管的血流循環任務，對挽救急性缺血性腦卒中患者缺血半暗帶細胞也十分重要，明確患者側支循環情況對評估患者預后也具有重要作用。文章現以我院近年收治病例，分析探討多模態MR不同診斷技術評估急性缺血性腦卒中患者缺血半暗帶與側枝循環的臨床效果，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2018年1月-2018年12月為時限，從我院收治腦卒中患者中擇取98例為研究對象。納入標準：發病至接受多模態MR檢查時間≤24h；經癥狀、查體、影像學等檢查確診急性缺血性腦卒中；腦中動脈供血區梗死，彌散加權（DWI）高信號，ADC值下降。排除標準：出血性腦卒中或合并出血轉化；入組前接受溶栓或抗凝治療；合并顱內腫瘤、腦外傷等其他影響評估的疾病；美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）≤4分的輕癥患者，以及≥21分的重度患者。患者中，男 68例，女 20例；年齡 28～90歲，名平均（59.3±16.1）歲。

1.2 方法 全部患者均接受多模態MR檢查，采用Philips Ingenia 3.0T MR成像系統。患者先行常規平掃，再于肘靜脈高壓團注扎噴酸葡胺0.1mmol·kg-1，速率4ml/s，行多期增強掃描。掃描序列及參數：T1WI序列（TR 2000ms，TE 9ms，FA 150°，），T2WI序列（TR 5500ms，TE 95ms，FA 150°）、DWI序列（TR 6600ms，TE 100ms，FA 90°）、PWI序列（TR 1500ms，TE 30ms，FA 90°）、FLAIR 序列（TR 2000ms，TE 9ms，FA 150°），各序列均層厚 5mm，層間距 5mm。

1.2.1 PWI/DWI融合圖像評估缺血半暗帶。將采集的圖像上傳至工作站進行后處理，在PWI圖像上在利用灌注后處理技術獲取達峰時間（TPP）、腦血容量（CBV）、平均通過時間（MTT）、腦血流量（CBF）四組圖像。運用3D-fusion軟件，精確配準DWI與MTT圖像。具體方法：導入DWI軸位圖像，生成軸位、冠狀位、矢狀位參考圖，再導入與軸位DWI圖像FOV完全一致的TTP圖像，微調后自動配準，使DWI與TTP精確配準，兩者圖像比例權重各站50%；確認高度一致后，DWI使用原始色，TTP加偽彩，融合圖像，軸位重建。閱讀PWI/DWI融合圖像，記錄不匹配區域（PWI低灌注、DWI正常的區域）Alberta卒中早期CT評分（ASPECT），將大腦中動脈分為供血區分為M1-M6、C、L、I、IC共10個區域。當PWI＞DWI時，1個不匹配區域記1分，反之1個不匹配區域記-1分。以基于體積測量的PDM為金標準，評價PWI/DWI融合圖像診斷缺血半暗帶的診斷效能。

1.2.2 動態MR血流圖量化診斷側支循環方法。加掃SWI序列掃描（TR 28ms，TE 20ms，FA 15°，層厚 1.2mm，層數 72）。上傳 SWI 1.2層厚原始圖像上傳，3D-MIP軟件下行最小密度投影（minIP）重建，層厚9.6mm。上傳PWI原始圖像，以健側大腦中動脈為參數，借助perfusion灌注軟件獲取灌注曲線，獲得TTP、CBV、MTT、CBF四組圖像。勾勒患側大腦MTT延長區域與健側大腦MTT延長區域，復制到TTP、CBV、CBF圖，覆蓋相同區域。用PWI原始圖像創建MR動態血流圖，以平掃圖像為基線，利用減影功能模塊，將PWI每一幀原始圖像減影，按掃描時間排序每以期減影圖像，獲得類似于數字剪影血管造影（DSA）的腦血流時間分布圖像。基于圖像進行腦側支循環評分，評分參照ASITN/SIR系統，將腦內側支循環狀態分為0-4級。缺血側無側支血管，為0級；缺血灶周圍存在緩慢側支血流，為1級；部分缺血灶周圍存在快速側支血流，缺血灶僅部分血流，為2級；缺血灶有緩慢但完全的血流，為3級；側支循環完全、快速供應整個血管區，為4級。基于DSA金標準，評價動態MR血流圖量化診斷側支循環符合率。

1.5 統計學方法 以SPSS 21.0軟件統計分析，計量資料±標準差表示，t檢驗，計數資料以率（%）表示，X2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 缺血半暗帶評估效果評價 金標準診斷缺血半暗帶陽性75例（76.53%），陰性23例（23.47%）。PWI/DWI融合圖像診斷缺血半暗帶陽性72例（73.47%），陰性26例（26.53%）。基于金標準，PWI/DWI融合圖像診斷假陰性4例，假陽性1例，診斷靈敏度94.67%，特異度95.65%。

2.2 側支循環量化分級效果評價 兩種方法側支循環量化分級結果見表1。基于金標準，動態MR血流圖診斷側支循環級別過高4例，級別過低2例，總符合率93.88%。

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3 討論

現階段，隨著醫療技術的發展，單一模態影像學檢查所提供的信息已經不足以滿足臨床診治需要，多模態影像技術聯合應用逐漸成為一種趨勢。通過將不同成像方法獲取的圖像以及經不同后臺技術加工過的圖像進行匹配、整合、疊加等處理，能夠實現成像優勢最大化，從而極大的豐富影像提供的信息內容，更好的疾病診治提供有價值的依據和參考[3]。PWI/DWI融合圖像即是應用該方法進行疾病診斷的多模態MR技術，它能夠將灌注成像與彌散成像的信息清晰顯示在同一張圖像上，可直觀判斷兩者間匹配性以及不匹配的區域和范圍，作為評估缺血半暗帶的影像依據[4]。而動態MR血流圖不僅與DSA相關性良好，診斷亦簡單快捷、安全無創，可有效避免DSA所致血管痙攣、斑塊脫落等并發癥[5]，而且能夠將血流信息轉化成軸位圖像，用以評估側支循環狀態。本研究中，PWI/DWI融合圖像與動態MR血流圖兩項多模態MR技術診斷收效均良好，可以快速較準確的評估缺血性腦卒中患者缺血半暗帶與側支循環情況，靈敏度與符合率均超過90%，能夠為急性缺血性腦卒中患者臨床治療及預后評估提供有價值的影像學參考，值得推廣使用。