短暫性腦缺血發作患者創傷后成長體驗的質性研究

劉岡，呂剛，梅永霞，張振香，林蓓蕾

短暫性腦缺血發作（transient ischemic attacks，TIA）是臨床常見的腦血管疾病類型，是腦卒中最重要的危險因素之一，據報道約19%的腦卒中患者發病前存在TIA［1］。近年來隨著人們生活方式改變及生活壓力增加，TIA發病率呈上升趨勢并逐漸年輕化［2］，據統計我國TIA年發病率為4%～8%［3］。既往研究表明，TIA患者易產生焦慮、抑郁、敵對、強迫、恐懼等心理問題［4］并嚴重威脅到患者的生命安全。創傷后成長被定義為在高難度挑戰性的生活環境中做出正向應對而產生的積極心理變化體驗，其可使患者在困難的環境中重塑希望，與負性事件斗爭并最終形成正性心理［5］。王春霞等［6］研究表明，積極的應對措施可有效降低TIA患者腦卒中發生風險。本研究采用深度半結構式訪談法深入了解TIA患者創傷后成長體驗，旨在提高臨床醫護人員對TIA患者創傷后成長過程的了解。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年9—11月，采取目的抽樣方法選取武漢大學人民醫院神經內科收治的10例TIA患者作為受訪者，均符合《短暫性腦缺血發作的中國專家共識更新版（2011年）》［7］中TIA的診斷標準，訪談人數以受訪者資料重復出現且不再有新的信息出現為飽和［8］。納入標準：（1）年齡18～65歲；（2）無溝通、認知、精神障礙，能獨自配合訪問者。10例TIA受訪者一般資料見表1。本研究經武漢大學人民醫院醫學倫理委員會審核批準，所有受訪者對本研究知情并簽署知情同意書。

表1 10例TIA受訪者一般資料Table 1 General information of 10 interviewee with TIA

1.2 方法 采用半結構式訪談法結合觀察法收集訪談資料，訪談前與受訪者及其家屬建立良好的信任關系，訪談時間以受訪者最佳配合度為準，盡量將訪談時間控制在40～50 min，訪談期間注意受訪者表情和態度，避免受訪者疲憊。訪談提綱的制定：首先由研究者根據研究目的列出訪談提綱，然后提交給導師組進行修改，最后提交到專家團隊再次整合分析。訪談提綱主要內容如下：（1）請問您能介紹一下患病的經過嗎？有什么誘因、家族史或不良行為習慣?（2）您能談談患病后的心理感受嗎？（3）您患病后心理感受有沒有明顯變化，如果有，都有哪些？（4）您能談一下家人、親戚朋友對您患病后的情感態度變化嗎？（5）您對自身的疾病有哪些了解呢？主要通過什么方式去了解呢？（6）您對患病后康復的信心有多大呢？（7）您希望別人給您提供什么樣的幫助呢？

1.3 資料分析 訪談前充分了解受訪者基本情況并建立良好的信任關系。訪談時密切觀察患者表情，記錄問題應答時的態度如積極、消極或逃避，適時追問，訪談結束后24 h內將語音轉化為文字。訪談資料采用Nancy現象學7步分析法［9］進行整理和分析：（1）仔細閱讀所有訪談記錄；（2）提取有重要意義的陳述；（3）對反復出現的、有意義的觀點進行編碼；（4）將編碼后的觀點匯集；（5）寫出詳細、無遺漏的描述；（6）辨別相似的觀點，升華主題概念；（7）返回被訪者處核實求證。然后按照一定順序和主題進行整合，結合受訪者的理解和反思，明確析出主題間的內在關聯，最后歸納整理主題結構。

2 結果

2.1 早期負性心理體驗 負性心理與人格特質、心理彈性有關。TIA是一種臨床常見疾病［10］，當患者明確診斷為TIA后心理會遭受巨大打擊，初期產生的負性心理可能有悲傷、痛苦、悔恨等，患者渴望得到安慰、理解、幫助。隨著疾病發展，患者的負性心理可能愈加強烈，亦可能轉為積極面對。既往研究表明，患者的負性心理與人格特質、心理彈性呈正相關［11］，其中外向型和開朗型性格患者心理彈性較強，這有利于創傷后初期負性心理的轉變。如M1：“連續好幾次突然暈倒不知道是什么原因，確診為TIA時心里很悲傷、難過，我還很年輕，不知道還能不能從事現在的工作。”M4：“當醫生給我說起TIA的發病原因后，我很后悔自己以前脾氣暴躁，動不動就對家人發火。”M3：“自從確診為TIA后我都不敢出家門，害怕鄰居在背后嘲笑我，不敢和我有任何來往。”M5：“我感覺自己很無助，心里充滿恐懼，害怕獨自一人，因為突然發病后不知道誰能幫助我？我不知道自己該怎么辦，因為我母親也是TIA患者，感覺上天對我很不公平。”

2.2 求知欲增強 TIA患者渴望了解更多與TIA相關的知識。意外的疾病創傷給患者帶來諸多問題，如他們意識到自己罹患的疾病可能會往壞處發展時變得緊張，盡自己所能地去了解和關注疾病的發展，但這種渴望與努力會受到現實因素如文化程度低、家庭條件差的影響，進而阻礙創傷后成長［12］。如M2：“我出生在農村，家庭條件不是很好，當確診為TIA時，我就希望能盡可能地了解TIA，醫生給我說需要慢慢調理、糾正不良的生活習慣并保持情緒穩定”。M3：“住院期間我向醫生詢問過關于TIA的很多信息，如其發病原因、發展結局等，醫生給我治療的同時還針對我的飲食起居給出很多建議，我覺得自己完全能遵循，住院后我開始看養生類節目并上網查找TIA的最新治療方案，我的家庭條件很好，子女都結婚了并時常給我很多零花錢，所以我愿意嘗試新的治療方案。”M3說話時沒有絲毫悲傷、恐懼、無奈等悲觀情緒，通過他的主治醫生我們了解到他現在的生活方式較發病前改變很多，住院1周患者TIA癥狀明顯減輕。M9：“我是一名司機，住院后我經常和病友交流，我們互相詢問各自病情恢復情況，經常看一些與該疾病相關的報紙消息，雖然我不識字，但家人常陪在我的身邊照顧我并告訴我很多TIA的信息……”。

2.3 情感支持需求度高 TIA患者創傷后成長的情感支持主要來源于家庭和社會，其中家庭情感支持更為重要，社會情感支持是建立在家庭情感支持基礎上的［13］，患者獲得情感支持后會感覺自己并非獨自與病魔抗爭，有人始終關心和陪伴［14］。彭晶等［15］研究表明，家庭和社會情感支持均能使患者建立起強大的信心，進而面對疾病的打擊。M5：“發病初期只感覺頭暈不舒服，尚無嚴重癥狀，家人對我很關心，讓我去醫院檢查，從開始發病到現在家人一直很細心地照顧我，如果沒有他們的關心和照顧我都不知道現在還能不能走路”。M2：“我家庭不富裕，孫子正在上學，發病前我和兒子住在一起，他們要照顧孩子、要忙工作沒有時間照顧我，所以發病后一直由女兒照顧，我知道自己年齡大了，也活不長久，就是希望他們能多些時間陪陪我。我生病住院的事也沒有和鄰居說，害怕他們嘲笑我”。M10：“我不能拋下我的家人，我不能成為他們的累贅，為了家人，我也要努力把病治好”。M8：“老伴早早離開了我，我不能丟下孩子們，他們需要我的照顧”。由此可見，患者對家庭情感支持的迫切對其心理健康的恢復具有積極作用，社會情感支持在一定程度上對其尊嚴的提高產生一定作用。

2.4 積極的應對策略 積極的應對策略會縮短創傷后成長的時間。既往研究表明，創傷后成長的應對策略包括消極的應對策略和積極的應對策略兩種［16］，非慢性疾病患者多存在積極的應對策略，同時積極的應對策略會縮短患者創傷后成長的時間。積極的應對策略包括宗教信仰的增強、自我效能感的增強、宣泄調節、苦難衍生的利他及榜樣學習［17］。如M6：“我平時做善事，我相信觀音菩薩會保佑我。”M7：“自從確診為TIA后，我就常在家里燒香，祈禱神明的保佑。”M10：“我相信上帝會保佑我，所以我一定會好起來的。”M2：“有時我會突然覺得自己可能會發生腦卒中，心里很痛苦，還會偷偷地哭，哭過后心理就不那么痛苦了。”M4：“有時我會覺得命運很不公平，但看到更多罹患更嚴重疾病的患者，我會覺得自己還沒有那么不幸，畢竟TIA康復的希望還很大。”M5：“人生并不是一帆風順，總會有坎坷，我有一個同事在一次車禍中雙腿截肢了，但他依舊對生活充滿信心，我應該向他學習，每天都堅持鍛煉身體。”

2.5 向往新生活 隨著治療進展，患者對自身疾病有了一個新的認識，態度不再消極、逃避而是能夠坦然地面對，客觀地對待疾病的發生、發展。對自己的生活有了新的定義，同時對金錢和物質生活的需求也發生了改變［18］，如M2：“記得有一次發病是突然暈倒在田地里，幸好有人看到并將我帶到診所，不然我可能永遠也醒不過來了，所以我現在要好好珍惜每一天，再過一段時間我要去旅游，世界那么大，我想去看看。”M4：“以前我總覺得自己經常對家人發脾氣，上帝為了懲罰我才罹患TIA，現在我覺得不是這樣的，疾病是由小變大發展的。”M8：“以前我總覺得隨著疾病發展我肯定患腦梗死，現在我不這么認為，TIA又不是癌癥，即使癌癥也有人能戰勝，為什么我不可以呢？我只需要過好每一天，享受屬于自己的時光，不再因為疾病而變得郁郁寡歡。”

3 討論

本次研究發現TIA患者早期存在一定負性心理體驗，主要表現為不信任感、焦慮、不安、恐懼等，這與俞曉梅等［19］研究的創傷后成長體驗相符。患者早期負性心理的轉變與人格特質呈正相關，但早期負性心理可通過多種干預措施轉變為正性心理，以減少疾病對后續的影響。筆者采用Nanay現象學分析法對TIA患者進行訪談，深入了解TIA患者創傷后成長體驗并提出以下建議。

3.1 引導患者積極、正確應對早期負性心理 發病初期大多數患者經歷了對疾病的恐懼、迷茫及無助，部分患者還存在病恥感［20］，擔心、害怕被他人歧視，不敢主動面對甚至逃避；發病初期患者負性心理體驗較強烈，這與杜若飛等［21］研究結果相符。因此，若發病初期正確引導患者建立良好的心態對創傷后成長非常有利。創傷后成長是一個長期的過程，該過程中患者能摒棄負性消極心理、想法和判斷，重新認識自己并做出積極正確的應對方式，找到歸屬感并重塑對生活的信心，這將對疾病的康復產生重要作用。劉曉華等［22］研究表明，生活的希望對促進患者積極心理轉變具有重要作用，因此醫務人員應深入了解TIA患者心理活動并與其建立信任，以幫助患者采取積極的應對方式、改變對待疾病的態度、理性認識自己、積極規劃人生，以一種積極樂觀的態度對待生活。

3.2 為患者提供信息、照顧、情感需求 孫盈等［23］研究表明，TIA患者不同治療時期情緒及照顧需求不同，結合馬斯洛需求理論，疾病初期患者生理需要較為強烈，表現為住院期間患者對醫務人員過度依賴。因此，醫務人員應給予住院患者更多幫助、理解及支持，同時加強與患者溝通交流，耐心為患者講解與疾病相關的知識。俞秀琴［24］等研究表明，基于馬斯洛需求理論的護理干預可有效提高患者自護能力。本研究中部分受訪者表示，疾病初期不知如何應對，而此時醫護人員的幫助對他們來說無疑是雪中送炭。因此，醫護人員應關注患者心理情感變化，幫助患者解決心理情感障礙，同時指導照顧者如何與患者交流、如何更好地照護患者，讓患者感受到來自醫護人員、家屬的重視，進而使他們樹立戰勝疾病的信念；同時，定期對患者進行健康教育，普及疾病相關知識，提高自我效能感，以促進其快速康復。

3.3 幫助患者重新審視生命的意義 創傷后成長是一個持續的動態過程。BYRA［25］通過對169例截癱患者創傷后成長水平進行測評，結果顯示，截癱患者對生活的欣賞維度得分最高，提示前期積極良好的干預措施能使創傷患者重新審視生命、生活。盡管TIA患者早期存在諸多心理問題，但隨著時間推移及通過正確的干預措施能使患者重新感受并欣賞生活，進而對未來充滿希望。朱麗娟［26］研究表明，結合患者年齡、性格、興趣愛好等為患者營造生活環境，能使患者放松身心，對未來生活充滿信心。同時幫助患者重新審視生命的意義，以促進TIA患者創傷后成長。

綜上所述，創傷后成長是一個持續的動態過程，TIA發病初期負性心理體驗較強烈，而醫護人員積極、正確的引導及患者家庭的支持、患者的積極應對策略對其創傷后成長具有促進作用。

延伸閱讀：

創傷后成長又稱為應激相關性成長，指創傷事件并非全是負面的，有時反而促使個體心靈成長，改善其自我意識，提升個體與他人和社會的關系，促使其正確看待生命價值，重新設定新的人生發展目標等積極的正向改變。創傷后成長既是過程又是結果，是各種因素與其相關作用、影響；此外創傷后成長還是一種復雜的現象，是個體遭遇創傷性事件后嘗試重新建立一些對其生存有益、基本的認知向導。