經皮橈動脈穿刺介入術聯合美托洛爾對冠心病并心力衰竭患者心功能、頸動脈內膜中層厚度及血清脂聯素、同型半胱氨酸水平的影響

胡騰

冠心病是心血管疾病中最常見疾病之一，主要由冠狀動脈內壁粥樣硬化斑塊形成，導致冠狀動脈痙攣及管腔狹窄，心肌細胞供血供氧量降低［1］。隨著缺血缺氧情況加重心肌細胞發生凋亡，使心肌重塑，心功能降低，引發心力衰竭、惡性心律失常甚至心肌梗死、心源性休克等［2］。目前冠心病的治療主要為藥物治療、介入手術和血管旁路移植術，其中經皮橈動脈穿刺介入術是臨床上常用的介入手術。由于擴張后的血管有二次閉塞風險，仍需繼續藥物抗凝并監測各項反映血管內壁斑塊的指標，如頸動脈內膜中層厚度（carotid intima media thickness，CIMT）及血清脂聯素（APN）、同型半胱氨酸（Hcy）等，以便及早發現患者病情變化，減少惡性心血管事件發生［3-4］。本研究旨在探討經皮橈動脈穿刺介入術聯合美托洛爾對冠心病并心力衰竭患者心功能、CIMT及血清APN、Hcy水平的影響。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general information in the three groups

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準［5］：（1）紐約心臟病協會（NYHA）分級為Ⅱ～Ⅳ級者；（2）經心電圖、心肌酶譜、冠狀動脈造影等相關檢查者。排除標準：（1）伴有凝血功能障礙、血液疾病、免疫系統疾病或重度感染者；（2）有腦卒中病史者；（3）合并先天性心臟病、擴張型心肌病、心臟瓣膜病等其他類型心臟病者；（4）伴有嚴重肝腎功能障礙者；（5）對造影劑過敏及無法耐受抗凝藥物者；（6）合并精神障礙等無法配合治療及研究中途失訪者。

1.2 一般資料 選取2015年2月—2017年6月四川綿陽四0四醫院心內科收治的冠心病并心力衰竭患者120例，均符合《冠心病診斷和治療指南》中的冠心病診斷標準［6］及心力衰竭診斷標準［7］。采用隨機數字表法將所有患者分為美托洛爾組（n=40）、介入組（n=40）、聯合組（n=40）。3組患者性別、年齡、病程、高血壓發生率、糖尿病發生率、高脂血癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1），具有可比性。本研究經四川綿陽四0四醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬對本研究知情并簽署知情同意書。

1.3 治療方法 所有患者行常規藥物治療，包括地高辛（上海信宜藥廠有限公司生產，國藥準字H31020678）0.125～0.500 mg/次，1 次/d；阿托伐他汀鈣（美國輝瑞制藥有限公司生產，國藥準字J20030048）20 mg/次，1 次/d。服用美托洛爾或進行介入術后患者停用地高辛。

1.3.1 美托洛爾組 美托洛爾組患者給予美托洛爾緩釋片（阿斯利康制藥有限公司生產，國藥準字H32025391）12.5 mg/次，2次/d。

1.3.2 介入組 介入組患者術前1 d給予負荷劑量阿司匹林腸溶片（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20080078）300 mg，氯吡格雷（深圳信立泰藥業股份有限公司生產，國藥準字H20000542）300 mg。術前進行雙側手掌Allen試驗，選取手掌血液循環好的一側且橈動脈搏動最強位置為穿刺點，患者取平臥位，將術側手臂外展約35°，置于支撐板上，消毒后使用利多卡因注射液（國藥集團容生制藥有限公司生產，國藥準字H20023544）10～15 ml進行浸潤麻醉，穿刺針以30°～45°緩慢刺入血管內，確認進入橈動脈后固定針鞘并同時撤針，當有血液噴出時立即用導絲封堵；通過導絲引導插入動脈擴張鞘，并注入利多卡因3 ml、硝酸甘油（山東信誼制藥有限公司生產，國藥準字H37021445）0.2 ml、肝素（江蘇大同盟制藥有限公司生產，國藥準字H20163060）3 000 U，預防導絲刺激和破壞血管壁后發生栓塞及血管平滑肌痙攣。通過X線確認導管到達左右冠狀動脈開口位置，隨后分別注入造影劑，明確冠狀動脈血管狹窄位置和情況后置入Judskin導引導管至病變冠狀動脈分支后，將導引導絲送至狹窄血管遠端（對于嚴重狹窄或鈣化明顯血管，先用球囊充分擴張，再送支架至病變處）；再次造影確認冠狀動脈再通后，退出導絲及鞘管，并加壓包扎穿刺處，于橈動脈處使用動脈止血器進行加壓，術后6 h后取下加壓器。術后維持術前常規用藥基礎上口服氯吡格雷劑量降至75 mg/次，2次/d。

1.3.3 聯合組 聯合組患者在介入組基礎上術前給予美托洛爾緩釋片12.5 mg/次，2次/d，術后劑量增加至25 mg/次。

1.4 觀察指標

1.4.1 心功能指標 由同一名超聲科醫師使用心臟多普勒彩超檢測3組患者治療前7 d和治療后1個月心功能指標，包括左心室射血分數（LVEF）、左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心室收縮末期內徑（LVESD）。

1.4.2 CIMT 檢測3組患者治療前7 d及治療后1個月CIMT，檢測時患者取仰臥位，頭偏向對側充分暴露頸動脈，取頸動脈長軸切面，在心電圖R波的頂點分別檢測雙側頸總動脈分叉處下方10 mm、頸總動脈分叉處、頸內動脈近端10 mm最大CIMT，每個觀測點連續測量3個心動周期取平均值。

1.4.3 血清APN、Hcy水平 分別于治療前7 d及治療后1個月抽取3組患者清晨空腹肘靜脈血5 ml，采用酶聯免疫吸附法檢測血清APN水平，采用化學發光法檢測血清Hcy水平。

1.4.4 不良心血管事件 3組患者隨訪1年，記錄其不良心血管事件發生情況，包括惡性心律失常、心力衰竭、心源性猝死、再發心絞痛等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心功能指標 3組患者治療前 7 d LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者治療后1個月LVEF、LVEDD、LVESD比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組患者LVEF高于美托洛爾組和介入組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組和介入組，差異有統計學意義（P＜0.05）；介入組患者LVEF高于美托洛爾組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.2 CIMT及血清APN、Hcy水平 3組患者治療前7 d CIMT及血清APN、Hcy水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。3組患者治療后1個月CIMT及血清APN、Hcy水平比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；聯合組患者CIMT小于美托洛爾組和介入組，血清APN水平高于美托洛爾組和介入組，血清Hcy水平低于美托洛爾組和介入組，差異有統計學意義（P＜0.05）；介入組患者CIMT小于美托洛爾組，血清APN水平高于美托洛爾組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.3 不良心血管事件 隨訪1年，美托洛爾組患者發生惡性心律失常5例、心力衰竭3例、心源性猝死2例、再發心絞痛5例，不良心血管事件發生率為37.5%；介入組患者發生惡性心律失常3例、心力衰竭3例、心源性猝死1例、再發心絞痛4例，不良心血管事件發生率為27.5%；聯合組患者發生惡性心律失常3例、心力衰竭1例、心源性猝死1例、再發心絞痛2例，不良心血管事件發生率為17.5%。隨訪1年3組患者不良心血管事件發生率比較，差異無統計學意義（χ2=4.013，P=0.134）。

表2 3組患者治療前7 d及治療后1個月心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

表2 3組患者治療前7 d及治療后1個月心功能指標比較（±s）Table 2 Comparison of index of cardiac function in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

注：LVEF=左心室射血分數，LVEDD=左心室舒張末期內徑，LVESD=左心室收縮末期內徑；與美托洛爾組比較，aP＜0.05；與介入組比較，bP＜0.05

組別 例數 LVEF（%） LVEDD（mm） LVESD（mm）治療前7 d 治療后1個月 治療前7 d 治療后1個月 治療前7 d 治療后1個月美托洛爾組 40 38.4±2.7 43.1±3.5 62.3±4.6 58.6±4.5 45.3±4.1 37.5±3.6介入組 40 39.6±3.1 45.8±3.5a 62.7±5.0 54.1±4.2a 44.1±3.9 35.1±3.1a聯合組 40 38.0±3.2 50.1±3.8ab 61.9±4.8 52.2±4.3ab 45.8±4.2 30.2±2.8ab F值 3.07 38.41 0.28 23.73 1.84 54.63 P值 0.50 ＜0.01 0.76 ＜0.01 0.16 ＜0.01

表3 3組患者治療前7 d及治療后1個月CIMT及血清APN、Hcy水平比較（±s）Table 3 Comparison of CIMT，serum levels of APN and Hcy in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

表3 3組患者治療前7 d及治療后1個月CIMT及血清APN、Hcy水平比較（±s）Table 3 Comparison of CIMT，serum levels of APN and Hcy in the three groups 7 days before treatment and 1 month after treatment

注：CIMT=頸動脈內膜中層厚度，APN=脂聯素，Hcy=同型半胱氨酸；與美托洛爾組比較，aP＜0.05；與介入組比較，bP＜0.05

組別 例數 CIMT（mm） APN（ng/L） Hcy（μmol/L）治療前7 d 治療后1個月 治療前7 d 治療后1個月 治療前7 d 治療后1個月美托洛爾組 40 1.34±0.32 1.26±0.27 2.62±0.52 2.98±0.67 21.73±4.61 15.06±4.57介入組 40 1.37±0.28 1.18±0.25a 2.71±0.49 3.66±0.68a 20.88±4.78 14.43±3.67聯合組 40 1.41±0.33 0.98±0.17ab 2.65±0.54 4.22±0.75ab 21.63±4.92 11.83±3.15ab F值 0.51 15.19 0.39 31.40 0.38 7.95 P值 0.60 ＜0.01 0.73 ＜0.01 0.69 ＜0.01

3 討論

經皮橈動脈穿刺介入術、冠狀動脈成形術（percutaneous transiluminal coron aryangioplasty，PTCA）主要是通過物理方法將嚴重狹窄的血管（≥75%）擴張，重新恢復局部血流，減少心肌細胞凋亡，相對于藥物治療效果較明顯，同時又比心臟旁路移植術方便、安全，在臨床上應用較廣［8］。但經皮橈動脈穿刺介入術球囊擴張時，突出血管壁的斑塊被壓縮，并在壓力作用下發生部分破裂，貼合在血管壁上；當球囊退出時會有少量脫落，同時斑塊周圍無病變血管壁被球囊擴張，部分內皮細胞受損，刺激中膜平滑肌細胞增生并向內膜遷移，在遷移修復過程中也會幫助破損斑塊表面內膜進行修復［9］。

冠心病患者并心力衰竭是導致其死亡的主要原因之一，心力衰竭的一個重要病理生理過程就是心室重塑［10］，因此在治療過程中需配合藥物改善心室重塑及心功能。本研究結果顯示，聯合組患者治療后1個月LVEF高于美托洛爾組和介入組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組和介入組，介入組患者治療后1個月LVEF高于美托洛爾組，LVEDD、LVESD短于美托洛爾組，說明經皮橈動脈穿刺介入術聯合美托洛爾可有效改善冠心病并心力衰竭患者心功能；分析其作用機制可能如下：美托洛爾是一種選擇性β1受體阻滯劑，可降低心率，減少心輸出量，改善衰竭的心肌生物學效應，有效防治、減慢及逆轉心肌重塑，以改善心力衰竭患者預后；且經皮橈動脈穿刺介入術有利于心肌細胞缺血再灌注，可加強美托洛爾對心功能的恢復程度［11-12］。

CIMT是通過測量頸動脈斑塊大小、數量和厚度可反映動脈粥樣硬化斑塊負荷情況［13］。血清APN由脂肪細胞分泌，具有244個氨基酸多肽，是一種多種生物學效應的特殊蛋白，在外周血液中含量高，可以與其受體結合，參與糖、脂代謝，與肥胖、胰島素抵抗、2型糖尿病等相關［14］。有研究已經證實，APN與動脈粥樣硬化呈負相關，其水平越高則動脈粥樣硬化發生危險越低［15］，此外其還與心力衰竭發生有關［16］。Hcy是一種硫氨基酸，可抑制一氧化氮（NO）生成，降低其相關因子活性，增加血小板聚集，導致血栓形成［17］。有研究顯示，Hcy具有誘導脂質在動脈壁內沉積作用，進而產生大量泡沫細胞，加速血管壁斑塊鈣化，從而增加動脈粥樣硬化斑塊負荷［18］。本研究結果顯示，聯合組患者治療后1個月CIMT小于美托洛爾組和介入組，血清APN水平高于美托洛爾組和介入組，血清Hcy水平低于美托洛爾組和介入組；介入組患者CIMT小于美托洛爾組，血清APN水平高于美托洛爾組，提示經皮橈動脈穿刺介入術聯合美托洛爾可有效降低冠心病并心力衰竭患者CIMT及血清Hcy水平，提高血清APN水平，有利于減少冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷及降低動脈粥樣硬化發生風險。本研究結果還顯示，隨訪1年3組患者不良心血管事件發生率間無統計學差異，提示經皮橈動脈穿刺介入術聯合美托洛爾未增加冠心病并心力衰竭患者不良心血管事件發生風險。

綜上所述，經皮橈動脈穿刺介入術聯合美托洛爾可有效改善冠心病并心力衰竭患者心功能，降低患者CIMT及血清Hcy水平，提高血清APN水平，有利于降低動脈粥樣硬化發生風險及冠狀動脈粥樣硬化斑塊負荷，值得在臨床上推廣。