小劑量與常規劑量多巴胺聯合阿托品對行急診經皮冠狀動脈介入術的急性下壁心肌梗死患者影響的對比研究

靳瑾，梁燕敏，張穎，徐菁慧，王倩，楊士德，王旭

急性下壁心肌梗死是心肌梗死常見的一種癥狀，屬于高發危重癥［1］。有調查結果顯示，急性下壁心肌梗死有極高的發病率和病死率，嚴重影響患者恢復［2］，若不及時治療易發展為緩慢型心律失常，導致低灌注、低血壓等并發癥發生，增加無復流現象發生率，從而降低治療效果。因此，臨床上及時明確急性下壁心肌梗死并進行針對性治療，不僅可改善患者治療效果，還可提高患者生存質量。急性下壁心肌梗死發病早期經急診經皮冠狀動脈介入術（PCI）可快速開通梗死血管，使梗死范圍血液供應得到恢復，挽救瀕死心肌組織［3］。既往急性下壁心肌梗死患者行急診PCI前植入臨時起搏器，具有預防性保護作用，但會增加心臟穿孔、心室顫動等不良事件發生［4］。本研究旨在比較小劑量與常規劑量多巴胺聯合阿托品對行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）發病至治療時間＜12 h者；（2）具備急診PCI適應證；（3）肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶等心肌損傷標志物升高較為明顯者；（4）心電圖出現病理性Q波或ST段抬高者。排除標準：（1）合并血小板減少及凝血疾病者；（2）近6個月內有腦血管疾病史、創傷手術史或其他重大手術史者；（3）伴有大出血活動期者；（4）合并心源性休克癥狀者；（5）既往心肌梗死病史者。

1.2 一般資料 選取2016年1月—2018年1月在滄州市人民醫院行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者102例，均符合中華醫學會心血管病學分會對急性下壁心肌梗死的相關診斷標準［5］。按照隨機分組原則將所有患者分為對照組和觀察組，每組51例。對照組患者中男28例，女23例；年齡62～85歲，平均年齡（76.5±9.9）歲；發病至治療時間 40 min～11 h，平均發病至治療時間（8.2±1.4）h。觀察組患者中男31例，女20例；年齡60～85歲，平均年齡（74.3±9.5）歲；發病至治療時間為 30 min～10 h，平均發病至治療時間（7.3±1.1）h。兩組患者性別（χ2=0.231，P=0.325）、年齡（t=1.132，P=0.125）、發病至治療時間（t=0.232，P=0.521）比較，差異無統計學意義，具有可比性。本研究經滄州市人民醫院醫學倫理委員會審核批準，患者均簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者入院后均給予硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie 生產，國藥準字 J20180029）600 mg、阿司匹林（拜耳醫藥保健有限公司生產，國藥準字J20130078）300 mg，并行冠狀動脈造影檢查及急診PCI，根據患者情況進行血栓抽吸、支架植入、球囊擴張并給予替羅非班。對照組患者于冠狀動脈造影檢查后給予常規劑量多巴胺（5 mg）聯合阿托品0.5 mg靜脈注射，而觀察組患者給予小劑量多巴胺（2 mg）聯合阿托品0.5 mg靜脈注射，其中多巴胺由亞邦醫藥股份有限公司生產（國藥準字H32023366），阿托品由江蘇漣水制藥有限公司生產（國藥準字H32020166）。血管開通后出現心率、血壓降低者追加多巴胺、阿托品，心率、血壓仍降低者植入臨時起搏器。

1.4 觀察指標

1.4.1 臨床療效 比較兩組患者臨床療效，以急診PCI后72 h各項檢查指標恢復正常，心功能分級改善≥2級為顯效；急診PCI后72 h部分檢查指標異常，心功能分級改善1級為有效；急診PCI后72 h各項檢查指標與入院時相比無改善或出現加重、死亡為無效。

1.4.2 肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶 分別于急診PCI前后抽取兩組患者空腹外周靜脈血5 ml，置于無菌抗凝管30 min后3 000 r/min 離心 15 min（離心半徑 13 cm），留取上清液，在-70 ℃的冰箱保存待測，采用酶聯免疫吸附試驗檢測肌鈣蛋白I（試劑盒購自上海超研生物科技有限公司），采用化學發光法檢測肌酸激酶同工酶（試劑盒購自南京建成生物有限公司），均嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4.3 ST段回落幅度 兩組患者分別于急診PCI前后進行12導聯心電圖檢查，檢查時患者取仰臥位并保持呼吸平穩，紙速為50 mm/s，選擇3個清晰圖形計算ST段回落幅度平均值。

1.4.4 左心室射血分數 采用HPSONOS 5500型彩色多普勒超聲心動圖儀檢測兩組患者急診PCI前及急診PCI后2周左心室射血分數。

1.4.5 血管再通時間、急診PCI后下床活動時間、住院時間記錄兩組患者血管再通時間、急診PCI后下床活動時間、住院時間。

1.4.6 急診PCI情況 記錄兩組患者急診PCI中冠狀動脈再通、植入支架情況，替羅非班應用情況，無復流、心室顫動發生情況及臨時起搏器植入情況。無復流的判斷標準為植入支架或球囊擴張后經冠狀動脈造影檢查證實前向血流TIMI分級≤ 2 級［6］。

1.4.7 再住院情況 出院后對兩組患者進行為期3個月電話及門診隨訪，記錄患者再住院情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床療效比較，差異無統計學意義（u=-0.647，P=0.517，見表1）。

表1 兩組患者臨床療效比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of clinical effect between the two groups

2.2 肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度、左心室射血分數 急診PCI前兩組患者肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度、左心室射血分數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者急診PCI后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶低于對照組，急診PCI后ST段回落幅度大于對照組，急診PCI后2周左心室射血分數高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 血管再通時間、急診PCI后下床活動時間、住院時間觀察組患者血管再通時間、急診PCI后下床活動時間、住院時間短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

2.4 急診PCI情況 兩組患者急診PCI中冠狀動脈再通率、植入支架及應用替羅非班者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組患者急診PCI中無復流、心室顫動發生率及植入臨時起搏器者所占比例低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表4）。

表3 兩組患者血管再通時間、急診PCI后下床活動時間、住院時間比較（±s）Table 3 Comparison of recanalization time，off-bed activity time after emergency PCI and hospital stays between the two groups

表3 兩組患者血管再通時間、急診PCI后下床活動時間、住院時間比較（±s）Table 3 Comparison of recanalization time，off-bed activity time after emergency PCI and hospital stays between the two groups

組別 例數 時間（h）活動時間（d）間（d）對照組 51 6.01±0.71 1.91±0.41 16.32±1.44觀察組 51 3.92±0.71 1.22±0.39 10.21±1.01 t值 5.885 4.562 7.213 P值 0.025 0.042 0.007

表4 兩組患者急診PCI情況比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of emergency PCI details between the two groups

2.5 再住院率 隨訪3個月對照組患者再住院11例，再住院率為21.6%；觀察組患者再住院3例，再住院率為5.9%。觀察組患者隨訪3個月再住院率低于對照組，差異有統計學意義（χ2=5.293，P=0.021）。

表2 兩組患者急診PCI前后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度及急診PCI前、急診PCI后2周左心室射血分數比較（±s）Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB and ST-segment resolution range before and after emergency PCI，LVEF before emergency PCI and 2 weeks after emergency PCI between the two groups

表2 兩組患者急診PCI前后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶、ST段回落幅度及急診PCI前、急診PCI后2周左心室射血分數比較（±s）Table 2 Comparison of cTnI，CK-MB and ST-segment resolution range before and after emergency PCI，LVEF before emergency PCI and 2 weeks after emergency PCI between the two groups

注：PCI=經皮冠狀動脈介入術

組別 例數 肌鈣蛋白I（g/L） 肌酸激酶同工酶（U/L） ST段回落幅度（mV） 左心室射血分數（%）急診PCI前 急診PCI后 急診PCI前 急診PCI后 急診PCI前 急診PCI后 急診PCI前 急診PCI后2周對照組 51 6.21±0.32 7.58±0.65 14.95±1.83 11.64±1.43 2.11±0.12 0.14±0.05 40.33±1.25 45.32±2.52觀察組 51 6.13±0.43 5.23±0.34 11.64±1.01 8.52±1.35 2.15±0.11 0.28±0.08 41.02±1.31 52.33±3.52 t值 1.231 6.587 0.325 5.542 0.582 6.544 1.255 7.151 P值 0.213 0.010 0.185 0.025 0.589 0.011 0.059 0.008

3 討論

急性下壁心肌梗死患者房室傳導阻滯癥狀常以不同程度呈現，大部分是因右冠狀動脈堵塞導致室間隔后1/3供血受到影響，周邊組織損傷而出現水腫，同時壓迫房室左右分支、房室結等，降低患者心率［7］。若出現Ⅲ度房室傳導阻滯、心室顫動以及室性心動過速等癥狀，則病情逐漸惡化。急診PCI是治療急性下壁心肌梗死的“金標準”，其主要是借助導管技術達到有效疏通的目的，以改善心肌血流灌注情況。急診PCI在急性ST段抬高型心肌梗死患者中獲得較好的治療效果，可降低患者病死率，改善遠期預后［8］，但患者急診PCI后易出現低血壓、心動過緩等不良事件，其原因主要包括以下3個方面：（1）急性下壁心肌梗死患者并發右心室梗死時會在一定程度上影響右心功能，進而降低左心室前負荷及有效前向射血，從而降低血壓［9］；（2）急性下壁心肌梗死累及房室結或竇房結導致心動過緩；（3）急診PCI在極短時間內開通血管易導致心肌再灌注損傷，進而導致迷走反射抑制交感神經活動，最終引發心動過緩、低血壓等不良事件，增加無復流發生風險［10］。

臨床在開展急診PCI時均會采用常規植入臨時起搏器，以降低心動過緩發生率，但尚未有研究明確該方法的優勢及缺點。有研究顯示，臨時起搏器植入可誘發快速型心律失常發生，且還會出現心室顫動等并發癥；若患者并發右心室心肌梗死，則會因急診PCI中張力過高、起搏導線位置不合理而導致心臟穿孔等并發癥［11］。雖然臨時起搏器對維持心率具有一定作用，但無法抗迷走反射，因此急診PCI中應用臨時起搏器并不是控制不良事件發生的理想方式。

阿托品可緩解平滑肌痙攣，改善腺體分泌抑制以及循環抑制［12］。阿托品可通過抑制或興奮中樞神經系統而達到興奮呼吸中樞、升高血壓等目的。相對于臨時起搏器，靜脈注射阿托品能夠有效穩定血壓、提高心率等。多巴胺屬于兒茶酚胺類藥物，其受體主要包括α受體以及β腎上腺素受體，不同的藥物劑量可獲得不同藥理學反應［13］。大劑量多巴胺對大部分血管床上靜脈、動脈的α受體可產生激動作用，進而收縮血管，增加心臟負荷及外周阻力，阻礙患者病情恢復。小劑量多巴胺激動冠狀動脈、腎血管中DA1受體、突觸前膜DA2受體，擴張血管，促進血流。有研究表明，小劑量多巴胺聯合阿托品可將低心臟負荷，改善心肌缺血及心功能［14］。本研究結果顯示，兩組患者臨床療效及急診PCI中冠狀動脈再通率、植入支架及應用替羅非班者所占比例間無統計學差異，觀察組患者急診PCI后肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶低于對照組，急診PCI后ST段回落幅度大于對照組，急診PCI后2周左心室射血分數高于對照組，血管再通時間、急診PCI后下床活動時間及住院時間短于對照組，急診PCI中無復流、心室顫動發生率及植入臨時起搏器者所占比例低于對照組，提示與常規劑量多巴胺相比，小劑量多巴胺聯合阿托品不影響行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者的臨床療效，但可更有效地減輕心肌損傷，改善心功能，縮短血管再通時間及住院時間，降低急診PCI中特殊技術應用率、不良事件發生率，與既往研究結果基本相符［15］。本研究結果還顯示，隨訪3個月觀察組患者再住院率低于對照組，提示與常規劑量多巴胺相比，小劑量多巴胺聯合阿托品可更有效地降低行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者短期再住院率。但本研究樣本量小，小劑量多巴胺聯合阿托品對行急診PCI的急性下壁心肌梗死患者的長期影響等尚需進一步研究證實。