肺結核伴藥物性肝損傷患者遵醫行為及其影響因素研究

樊宏，王桂華，李佳聰，李臻洋

目前，結核病依然是我國較為嚴重的傳染病，且防控形勢十分嚴峻，而防控關鍵是患者管理［1］。經世界衛生組織（WHO）大力倡導，短程直接督導治療方法（directly observed treatment short-course，DOTS） 對 遏制結核病蔓延、提高患者治愈率起到了重要作用［2］。DOTS核心目的是改善結核病患者遵醫行為、提高服藥依從性，其中遵醫行為指患者在求醫后其行為與臨床醫囑的符合程度［3-4］。但多個研究表明，結核病治療過程中有20%～82%患者不按醫囑服藥，遵醫行為較差［5-6］，分析其原因可能與患者長達6～8個月的多種藥物聯合使用導致各種藥物毒副作用發生有關。在所有藥物毒副作用中肝損害比例最高，系統綜述表明，我國抗結核藥物致肝損傷發生率約為11.90%［7］。本研究旨在分析肺結核伴藥物性肝損傷患者的遵醫行為及其影響因素，以期提高患者遵醫行為及抗結核治療效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2013年1月—2015年6月在江蘇省某三級傳染病專科醫院診斷為藥物性肝損傷的肺結核患者350例，均符合《肺結核診斷標準（WS 288-2008）》［8］中的肺結核診斷標準。納入標準：（1）正在接受或已接受過標準抗結核治療方案；（2）治療期間能定期接受肝功能檢測以及遵醫行為測量。排除標準：（1）伴有精神疾病，不能配合完成相關調查者；（2）因腫瘤、糖尿病等疾病需服用可能影響肝功能的藥物者；（3）處于嚴重應激狀態者（心腦血管事件、嚴重感染、創傷、手術、消耗性疾病等）；（4）肺結核病情很重和/或合并其他疾病者；（5）生存時間短于6個月者；（6）抗結核治療時肝腎功能異常且經過治療后仍未正常者。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者自愿參加并簽署知情同意書。

1.2 方法 采用自行設計的肺結核患者遵醫行為調查表，經預調查修改、完善后由經統一培訓合格的調查員進行面對面調查，調查內容包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫療費用支付方式（社會基本醫療保險、新農合、自費）、耐多藥情況及有無合并癥等。

通過查詢所有患者的取藥記錄（即每1次應該取藥時間與實際取藥時間）計算藥物空白時間比例（CMG值）并判斷患者遵醫行為。CMG值為患者在治療期間沒有用藥的天數（本研究中用沒能按時取藥的天數代替）占總治療天數的比例，CMG值＞0.2表示遵醫行為較差，CMG值≤0.2表示遵醫行為較好。

1.3 統計學方法 采用 Office 2016、EpiData 3.1、SPSS 22.0統計軟件進行數據分析，計數資料以構成比表示，肺結核伴藥物性肝損傷遵醫行為的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析，以α入=0.05、α出=0.10篩選自變量。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肺結核伴藥物性肝損傷患者基本情況 共發放350份調查表并當場回收，共回收有效調查表318份，有效回收率為90.8%。318例肺結核伴藥物性肝損傷患者中男性占72.6%（231/318），年齡為30～59歲者占58.5%（186/318），已婚者占72.3%（230/318），文化程度為高中者占45.0%（143/318），醫療費用支付方式為社會基本醫療保險者占86.8%（276/318），耐多藥者占5.0%（16/318），無合并癥者占55.3%（176/318），遵醫行為較差者占58.5%（186/318），詳見表1。

2.2 非條件多因素Logistic回歸分析（逐步法） 以遵醫行為為因變量，以性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、醫療費用支付方式、耐多藥、合并癥為自變量（變量賦值見表2）進行非條件多因素Logistic回歸分析（逐步法），結果顯示，婚姻狀況、合并癥是肺結核伴藥物性肝損傷患者的影響因素（P＜0.05，見表3）。

表1 318例肺結核伴藥物性肝損傷患者基本情況〔n（%）〕Table 1 Basic information of the 318 pulmonary tuberculosis patients accompanied with drug-induced liver injury

表2 變量賦值Table 2 Variables assignment

表3 肺結核伴藥物性肝損傷患者遵醫行為的非條件多因素Logistic逐步回歸分析（逐步法）Table 3 Non-conditional multivariate Logistic regression analysis（step method）on influencing factors of treatment compliance in pulmonary tuberculosis patients accompanied with drug-induced liver injury

3 討論

遵醫行為作為患者自身的內在因素，對疾病治療效果的影響是客觀存在的。由于遵醫行為的復雜性，干預效果必然存在差異。抗結核藥物致肝損傷是影響遵醫行為的重要因素，因此研究肺結核伴藥物性肝損傷患者遵醫行為及其影響因素對制定科學的干預措施具有重要意義。

本研究結果顯示，318例肺結核伴藥物性肝損傷患者中遵醫行為較差者所占比例較高（58.5%），其中男性、年齡＜30歲、單身以及文化程度較低者遵醫行為較差，分析其原因可能與其自身個性特征以及相對較差的社會支持網絡有關［9-11］。本研究結果顯示，肺結核伴藥物性肝損傷已婚患者的較好遵醫行為是單身的6.328倍，且國內外多項研究均發現婚姻狀況與健康行為密切相關［12-14］，即未婚、離婚、喪偶者健康行為普遍較已婚者差，分析其原因可能為已婚患者可獲得更多物質與情感方面的有益支持，并擁有較健康的生活習慣，此外配偶對其服藥行為起到一定監督作用，利于其提高遵醫行為。本研究結果顯示，有合并癥的肺結核伴藥物性肝損傷患者較好遵醫行為是無合并癥患者的44.801倍，可能是因為合并其他疾病的肺結核患者自身健康狀況較差，會更在意疾病恢復情況，因此其遵醫行為較無合并癥的肺結核伴藥物性肝損傷患者好。RONDAGS等［11］研究表明，當某種疾病患者合并其他疾病時其遵醫行為更好。

探討抗結核藥物致肝損傷患者的遵醫行為及其影響因素是結核病治療管理策略研究從單純衛生政策研究向疾病防治實踐研究的深化，對篩選結核病科學化管理方式具有重要參考價值；可使肺結核患者在結核病防治機構以及醫療機構進行正確診治的同時，加強社區健康教育，科學合理實施肺結核患者DOTS策略，鼓勵患者堅持完成治療，達到有效遏制結核病流行的目標。

綜上所述，肺結核伴藥物性肝損傷患者的遵醫行為較差，且婚姻狀況、合并癥是患者遵醫行為的影響因素。但本研究缺乏抗結核藥物致肝損傷影響患者遵醫行為的過程分析，需后期進行深入研究，并針對抗結核治療過程中患者遵醫行為變化進行有效干預。

作者貢獻：樊宏進行研究設計與實施、資料收集整理、撰寫論文并對文章負責；李佳聰、李臻洋進行研究實施、評估、資料收集；王桂華進行質量控制及審校。

本文無利益沖突。

本文鏈接：

按照國際藥物性肝損傷RUCAM評分分型標準將藥物性肝損傷分為3型：（1）肝細胞損傷型：血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）≥2倍參考范圍上限值，且ALT/堿性磷酸酶（ALP）≥5，臨床表現不典型，黃疸不明顯，可伴過敏癥狀，ALT升高為其主要特征。肝組織學表現為肝腺泡區范細胞炎性壞死，可有大量嗜酸粒細胞浸潤。（2）膽汁淤積型：血清ALP≥2倍參考范圍上限值或ALT/ALP≤2。肝組織學提示以肝小葉中央為主的膽汁酸淤積和匯管區炎癥、壞死。（3）混合型：臨床及生化指標介入肝細胞損傷型與膽汁淤積型之間，患者同樣也可有超敏反應，ALT/ALP介入2～5之間，肝組織學提示肉芽腫生成。