PDCA循環在降低導管相關血流感染管理中的應用

廖觀容，賴軍華，黃敏容，鄔慶蓮，劉歡，劉濱，黃強，易渠深，韋秋行，廖碧，陸鈺，莫小源，羅靜

（柳州市工人醫院，廣西 柳州 545007）

0 引言

在日常醫療實踐中，特別是在重癥監護病房(ICU)，血管內管是必不可少的。隨著醫學的發展和導管技術的進步，單純的外周靜脈導管和單腔靜脈中心靜脈導管已不能完全滿足臨床需要。

中心靜脈導管是危重癥患者術中及術后監測，補液輸血，全胃腸外營養，輸入各種搶救藥物的重要通路[1]。靜脈導管是一種異物，留置于血管腔中，其表面極易形成纖維素膜，該膜是細菌極好的培養基，細菌可隨血流入血，引起菌血癥[2]。導管的多種形式應運而生，成為血流動力學監測、安全輸液和靜脈營養支持的主要方式。延長住院時間，增加死亡率和增加醫療負擔[3-7]。

2017年我院重癥醫學科發生導管相關血流感染CLABSI5例，感染率達1.28‰，明顯高于2016年0.44‰。增加了患者抗生素的使用，延長了患者住院時間。為了解決這一問題，2018年重癥醫學科進行了針對導管相關血流感染的PDCA管理措施，取得好的成效，現報道如下。

1 計劃階段

1.1 現狀調查

按照PDCA管理方案，我們對現行流程和存在問題進行細致，認真調查，主要存在以下問題：①現有的插管操作及維護流程無法實施。②中央靜脈導管插管時醫生操作無人監管，核查率為0%。③無菌屏障最大化率為0%。④設計檢查表調研護士導管觀察及維護率低。

1.2 存在問題的原因分析

1.2.1 存在問題的魚骨圖分析

見圖1、見圖2。

圖1 置管無菌技術正確率低（Catheter aseptic technique correct rate）

圖2 導管維護質量不合格（Catheter maintenance of substandard quality）

1.2.2 根據調研的資料，頭腦風暴得出主要原因為：①制度流程無法實施：缺乏臨床可行性標準化和規范性的操作流程。②醫護均有培訓但執行不到位，培訓形式化與實際臨床操作脫節。③醫生置管時無核查制度，無菌操作不規范如環境不合格，未使用最大無菌屏障，消毒皮膚時范圍及時間不足等，沒有任何監督改進。④護理人員不足、人員流動大，各項護理工作無法完成，現在的導管維護安排在大夜班，效果無保障。⑤仍大量使用紗布敷料，不便于護士對置管穿刺點的觀察。

1.3 確立管理目標

監測項目：重癥醫學科中央靜脈導管置管及維護；使用行政管理手段對插管核查率和維護觀察率進行監控。通過監控達到以下目的，插管核查率≥80%，維護觀察率≥80%。

2 實施管理階段

2.1 建立健全管理機構

在醫院感染管理科的指導下重癥醫學科成立PDCA循環降低導管相關血流感染小組，由科主任任組長，重癥醫學科院感醫生，重癥醫學科院感護士，及微生物檢驗人員組成。主要職責為：完善中心靜脈導管置入核查單，培訓掌握使用方法，通過視頻核查，優化導管維護技術規范、規范導管維護流程。

2.2 制定管理制度

查找最新知識及國內外指南，制定改進措施及目標①2014年，SHEA在其官網發出聲明，對2008-2009年發表的若干指南進行更新。目前先后發表了《醫療機構導尿管相關尿路感染預防指南（2014）》、《醫療機構手術部位感染預防指南（2014）》、《醫療機構艱難梭菌感染預防指南（2014）》、和《醫療機構耐甲氧西林金黃色葡萄球菌傳播和感染的預防指南（2014）》。SHEA 醫療機構中心導管相關血流感染（CLABSI）預防指南 2014 升級版。②2014APIC年會上，相關作者對更新版的指南進行概述報告。③我們選擇最新的感染預防措施進行改進。

2.3 擬定并選擇流程改進方案

①新指南知曉率低，流程不夠細化，修改臨床可行性標準化和規范性的操作流程。②醫生置管時建立核查制度，發現操作不規范及時叫停整改。③置管時使用最大無菌屏障。④護理人員導管維護工作安排在白班，確保有人監督。⑤除大量出汗等特殊患者使用紗布敷料外，其他患者常規使用透明敷料，以便于護士對置管穿刺點的觀察、維護。

2.4 實施階段

改進措施如下：①建立最大化無菌屏障、嚴格無菌操作、使用置管車、清理插管周邊環境。②完

善中心靜脈導管置入核查單，培訓掌握核查單使用方法，通過視頻進行核查。③優化導管維護技術規范、規范導管維護流程、明確接頭消毒方法及更換時限。④建立中央靜脈無菌技術培訓計劃、規范內容、培訓周期和考核方案，依照計劃對操作人員進行無菌技術培訓。⑤護理人員導管維護工作安排在白班，確保有人監督。⑥除大量出汗等特殊患者使用紗布敷料外，其他患者常規使用透明敷料，以便于護士對置管穿刺點的觀察、維護。

3 檢查落實階段

通過培訓掌握使用方法，通過視頻核查，優化導管維護技術規范、規范導管維護流程。改進前后對比置管時最大化無菌屏障率；插管核查率；透明敷料使用率；維護觀察率均有明顯升高（P＜0.05）。見表1。

表1 改進前后的對比

4 總結評價階段

各種類型導管的血行感染發生率不同,以千導管留置日來統計,從2.9-11.3/1000導管日不等。發生血行感染率較高的分別為切開留置的周圍靜脈導管及帶鋼針的周圍靜脈導管，而經皮下置入靜脈輸液港及中長周圍靜脈導管的感染率較低；以導管感染發生百分率來計算，長期留置隧道式帶套囊透析導管發生感染率最高，周圍靜脈留置針發生感染率最低。導管相關血行感染不僅與導管類型有關，還與醫院規模，置管位置及導管留置時間有關[8]。

CRBSI的預防應當首先考慮醫護人員的教育與培訓。標準化和規范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染率至關重要。

缺乏置管和護理經驗，護理人員不足，人員流動等均可增加CRBSI的發生率和病死率[9,10]。而經嚴格培訓和主動教育，強化標準化的無菌操作等干預措施可顯著降低CRBSI的發生率和病死率[11-22]。因此，提倡建立專業化的、固定的醫護隊伍。鼓勵采用多種教育模式，多學科、多途徑地對專業人員進行導管操作和預防的相關性教育，包括自我教育和強化被動式教育、演示與示范性教育、實踐指導與考核等。提高操作技能水平、熟練程度、無菌操作的依從性，以確保導管應用的安全性。

質量管理應當包括詳細的操作流程、標準化的無菌操作，詳實的記錄，嚴格血管內導管應用的管理與監測制度，定期考核，對標準執行進行評估，以及置管后隨訪等[23]。提倡建立以ICU為主，包括感染疾病專家，質量監控專家在內的多元化管理隊伍。建立本地關于醫院獲得性血行感染的病因學和發生率相關的數據系統。目的在于監測與總結感染危險因素，及時回顧總結相關感染危險因素與問題，及時指導臨床，以提供快速改進措施，并降低醫療成本[24,25]。

我們采用PDCA循環管理流程，制訂中心靜脈導管置入核查單，優化導管維護技術規范、規范導管維護流程。PDCA改進項目完成后，以質量改進記錄表進行總結歸檔.在領導重視、制度完善、措施得力的同時，通過學習和核查，促使醫生中央靜脈導管置管流程規范，護士維護導管意識普遍增強，操作規范，發生導管相關血流感染率由2016年1.28下降到0.56‰。

今后目標為持續監測：以較長周期數據收集，至新流程穩定運行；進一步改進空間：擴大無菌屏障的范圍，無菌手術衣的使用，護理維護觀察率提升。