急性腦梗死患者就診時間延遲的影響因素分析

韓旭，張雨婷，趙宏宇

（中國醫科大學附屬盛京醫院 1. 急診科；2 . 呼吸科，沈陽 110004）

2008年第3次全國死亡原因調查［1］結果顯示，腦血管疾病死亡率 （136.64/10萬） 已超過惡性腫瘤（135.88/10萬），成為我國第一位致死病因。在急性腦血管疾病中，急性腦梗死是常見類型，并且具有高致死率及高至殘率特點；降低患者生活質量的同時給家庭乃至社會帶來了巨大的負擔。因此，急性腦梗死患者發病后盡快到達醫院得到及時治療，對改善預后尤為重要。

對于急性腦梗死患者，目前國內外一致認為最有效的治療方案是盡早進行溶栓治療［2-3］，據統計，我國2006年至2010年期間只有21.5%急性腦梗死患者在發病3 h內到達醫院接受治療，而其中只有2.4%患者接受了溶栓治療［4］。由此說明只有極少部分患者得到及時有效治療。主要原因是患者不能在規定的溶栓時間窗內到達醫院，因此失去了溶栓治療機會。目前，普遍認同溶栓時間窗為4.5 h，而臨床上患者溶栓治療時間常常延誤。本研究調查就診于中國醫科大學附屬盛京醫院急診科的156例急性腦梗死患者臨床資料，分析患者發病后就診延遲的影響因素，旨在為進一步縮短患者就診時間提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料及分組

收集2016年7月至2017年6月就診于中國醫科大學附屬盛京醫院急診科急性腦梗死患者的電子病歷資料。入選標準：患者符合中華神經科學會制定的腦梗死診斷標準［3］，且經頭顱 CT 和 （或） MRI證實。排除標準：由其他醫院轉診患者；患有呼吸衰竭、心力衰竭、急性冠狀動脈綜合征同時并發腦梗死患者。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》推薦急性腦梗死患者在發病后4.5 h內進行溶栓治療有效［3］，因此本研究根據患者發病至就診時間將患者分為2組：≤4.5 h組和>4.5 h組。

1.2 資料收集方法

借助中國醫科大學附屬盛京醫院電子病歷系統，查詢入選患者病歷記錄，逐一記錄患者性別、年齡、主要癥狀、來院時間、來院方式、基礎疾病、居住地點。其中居住地點按照城市或農村、本市或異地來劃分，其中城市的市區記為城市，所轄縣鎮鄉村記為農村；沈陽市記為本市，其他城市記為異地。

1.3 統計學分析

使用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗；應用多因素logistic回歸分析患者就診延遲的影響因素。P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本研究共納入156例患者，男97 例，女59例，年齡 35～90歲。其中17例 （10.9%） 發病至就診時間<1 h；63例 （40.4%） 發病至就診時間≤4.5 h，平均年齡 （67.57 ±10.15） 歲；93例 （59.6%） 發病至就診時間>4.5 h，平均年齡 （67.57 ±10.15） 歲。≤4.5 h組和>4.5 h組患者年齡比較無統計學差異 （t = 4.435，P < 0.001）。

2.1 2組患者就診時間影響因素比較

2組患者性別、基礎疾病情況、發病癥狀、是否初次患病、來院方式、居住地及城鄉區別比較結果顯示，與>4.5 h組比較，≤4.5組患者年齡較大、意識不清比例高、腦梗死復發比例高、使用急救醫療服務 （emergency medical services，EMS） 來院比例高、城市患者多、本市患者多，差異均有統計學意義 （均P <0.05），見表1。

2.2 影響患者就診時間的多因素logistic回歸分析

將χ2檢驗得出的6個具有統計學意義變量進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，年齡、是否應用EMS來院、是否城市及本地居住為患者發病后4.5 h內就診的獨立影響因素 （均P < 0.05），見表2。

3 討論

我國急性缺血性腦卒中 （急性腦梗死） 是最常見的腦卒中類型，占腦卒中患者的69.6%～70.8%［5］，發病后1個月內病死率約為2.3%～3.2%［6］。因此急性腦梗死具有發病突然、發病率高、病死率高的特點。絕大多數患者發病時毫無準備，如果對急性腦梗死發病癥狀及治療方法不了解，很難采取及時正確的應對措施；另外，急性腦梗死溶栓治療時間窗非常短，錯過溶栓治療時機會加重致殘甚至致死的風險。因此，能夠在患者發病第一時間做出準確及時判斷，能夠在溶栓窗內就診并且得到溶栓治療，對于改善預后尤為重要。本研究結果顯示，急性腦梗死患者發病后在1 h內到達醫院的僅為10.9%，4.5 h內到達醫院占40.4%。美國一項多中心大樣本研究［7］顯示，急性腦卒中患者1 h內到達醫院的比例高達49.4%，3 h內到達醫院的比例為53.2%。可見我國急性腦梗死患者來院時間明顯延后，亟需改善。

有研究［8-9］報道急性腦梗死患者應用EMS轉運可明顯縮短來院時間，提高治療效率，改善預后。本研究結果顯示，應用EMS是患者在4 .5 h內就診的獨立影響因素，與以往研究結果相符。本研究中55.1%急性腦梗死患者應用EMS來院就診。研究［7］顯示美國急性腦梗死患者選擇應用EMS轉運的比例為63.7%，因此應該加強急性腦死患者應用EMS轉運的宣傳及教育。

本研究中4.5 h內就診患者平均年齡較大，這可能與老年人來院時更多選擇應用EMS轉運有關［10］，也有可能忽略中青年人罹患急性腦梗死的風險，導致年齡偏小的患者出現腦梗死癥狀時不夠重視而延誤診治。在歐洲，年輕成年人腦梗死的發病率為 （7～8） /10萬，撒哈拉以南非洲發病率則高達100/10萬［11］，而近十年來年輕成年人 （18～50歲） 腦梗死發病率增加了40%［12］。因此，應加強急性腦梗死發病早期癥狀的宣傳及教育，做到早期識別，特別是中青年患者出現腦梗死癥狀時應引起重視。

表1 2組患者就診時間影響因素比較［n （%） ］Tab.1 Influencing factors of arrival time between the two groups ［n （%） ］

表2 影響患者就診時間的多因素logistic回歸分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of arrival time

城市居住患者能夠更早到達醫院有2種可能：（1） 城市患者能夠接受到急性腦梗死相關的宣傳教育，了解本病的識別及處理方法； （2） 城市患者相對農村患者距離綜合性醫院較近，交通更便利，更容易及時獲得醫療資源。因此，應該加強農村急性腦梗死早期識別及應對方案等相關知識的宣傳教育，同時加強農村醫療服務建設，使農村患者能夠迅速、便捷地得到優質醫療服務。

本研究結果顯示4.5 h內到達醫院的急性腦梗死患者中93.7%為本市患者，可見就近就醫、本市就醫應高度提倡。

綜上所述，腦血管疾病急救是一套完整的救護體系，涉及到從發病到治療的每一個環節，任何環節拖延均可能造成治療延遲。目前，我國急性腦梗死患者來院時間普遍延后，能夠在溶栓窗內到達醫院的比例較低，因此，應當鼓勵患者就近就醫，應用EMS安全快速轉運；加強急性腦梗死相關知識的宣傳教育，使患者及家屬了解早期溶栓的必要性；同時加強農村醫療建設，使患者能夠及時就醫，進而改善疾病的預后。本研究樣本量相對較少，今后需進一步擴大樣本量，開展多中心 、多層次的調查研究 。