選擇性脾動脈栓塞術對肝硬化脾功能亢進患者外周血細胞及免疫功能的影響

張世杰，方萬強，付春利，關子潮 （廣東省開平市中心醫院，廣東江門 529300）

肝硬化脾功能亢進癥是臨床上常見的疾病，表現為脾臟不同程度的腫大伴一種或多種血細胞減少，導致貧血、出血以及反復感染等[1]。內科保守治療效果差，傳統脾切除是治療肝硬化脾功能亢進的根治性方法[2]，手術創傷較大，并發癥多。對于體質較差又伴有其他多種疾病者，往往難以耐受脾切除手術治療，需要尋找一種可以代替的治療方法。選擇性脾動脈栓塞(PSE)能有效地控制脾功能亢進的癥狀，創傷小，恢復快，并發癥較少，已廣泛應用于臨床，但對于患者術后血細胞變化情況及對機體免疫功能影響的文獻報道尚少。本文收集43例肝硬化脾功能亢進行PSE治療患者，采用血細胞分析儀、流式細胞術及ELISA對外周血細胞及T淋巴細胞亞群水平進行檢測，以了解肝硬化患者進行PSE治療后外周血細胞及T淋巴細胞亞群水平的變化。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選擇2015年6月至2016年12月在我科住院的43例肝硬化脾功能亢進患者為研究對象，其中男性29例，女性14例，平均年齡57.4歲；合并乙型病毒性肝炎31例，丙型病毒性肝炎7例，酒精性肝硬化5例；均有白細胞、紅細胞及血小板三系細胞不同程度降低，經血液細胞學檢查及影像學檢查確診為肝硬化脾功能亢進。本研究獲得醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均采用局部麻醉，在DSA引導下經股動脈插管腹腔動脈造影，確定好栓塞面積，選擇性阻塞脾動脈分支，注入栓塞劑阻斷脾動脈分支，透視機下緩慢注射，盡可能栓塞脾臟中下級不超過1/2體積，使部分脾實質血供完全被阻斷，達到部分脾栓塞目的。治療前后定時采集患者靜脈血，檢測外周白細胞、紅細胞及血小板，采集靜脈血2～3 mL予以EDTA-K2混合抗凝，然后采用BD十一通道流式細胞儀及配套試劑行T細胞亞群的檢測，分別測定T細胞亞群CD4+及CD8+的含量,并計算CD4+/ CD8+比值，按實驗方案進行[3]。

1.3 統計學處理

以SPSS 20.0軟件進行統計學處理，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

PSE術后患者的白細胞升高較快，紅細胞、血小板都有回升，至術后6個月基本恢復正常范圍，與脾栓塞前比較差異有統計學意義(P＜0.01或0.05)，詳見表1。CD4+、CD8+及CD4+/ CD8+與術前比較差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

表1 PSE前后外周血細胞水平的比較 (±s，n=43)

表1 PSE前后外周血細胞水平的比較 (±s，n=43)

與脾栓塞前比較： a P＜0.01，b P＜0.05

測定時間脾栓塞前脾栓塞后3 d8 2 周6 1個月3個月6個月白細胞/紅細胞/血小板/(×10/L)2.83±1.16 9(×10/L)3.65±0.42 12(×10/L)45.54±12.23 9.83±1.76a 3.92±0.63b 55.48±12.64a.83±1.26a 4.24±0.47a 78.43±18.29a 6.43±1.24a 4.62±0.52a 102.55±39.60a 5.83±1.18a 4.43±0.45a 89.69±24.23a 6.45±1.26a 5.12±0.54a 78.26±16.27a

3 討論

臨床上，傳統的脾切除術是治療內科保守治療無效的肝硬化脾功能亢進的主要手段，術后患者的貧血癥狀得到糾正，白細胞及紅細胞回升，血小板升高較快，容易導致門靜脈血栓形成；同時脾切除術后往往伴有機體免疫功能下降，容易并發感染和出血。而且脾臟作為機體最大的外周免疫器官，對機體正常免疫功能的維持十分重要。脾切除術后的患者會發生機體免疫系統紊亂，惡性腫瘤及嚴重感染。研究發現， CD4+、 CD8+T細胞亞群在維持機體正常免疫細胞功能中起到關鍵作用，肝硬化患者CD4+陽性和CD4陽性細胞的表達水平與其總生存期呈正相關[4]。基于上述存在問題，迫切需要一種既能恢復血細胞又能保留免疫功能治療肝硬化脾功能亢進的治療方法。近年來PSE在臨床的應用漸多，也取得了不錯的療效，為肝硬化脾功能亢進的治療提供了新的治療方法。

表2 PSE前后免疫功能細胞水平的比較 (±s，n=43)

表2 PSE前后免疫功能細胞水平的比較 (±s，n=43)

測定時間脾栓塞前脾栓塞后3 d4 2 周4 1個月4 3個月6個月CD4/mm 45.6±4.2+ 3CD8/mm 21.5±2.2+ 3CD4/CD8 1.6±0.3+ +4.7±5.2 6.9±6.2 5.6±5.3 47.6±6.3 47.4±6.3 22.3±2.4 22.4±2.3 20.6±2.1 21.5±2.4 20.7±2.3 1.7±0.5 1.6±0.4 1.8±0.5 1.7±0.3 1.6±0.4

PSE是采用脾動脈插管，經導管注射栓塞劑，將脾臟增多的血管堵塞，使脾臟相應的區域缺血、壞死、廢用性萎縮，削弱其吞噬、破壞血細胞的能力，由此改善外周血象。關于脾栓塞范圍存在爭議，脾臟栓塞范圍過小，達不到治療效果；栓塞范圍增大，療效增加，但并發癥亦隨之亦增加。王彤等[5]認為脾栓塞體積過大可能引起肝硬化脾功能亢進患者PSE術后嚴重并發癥，脾栓塞體積是發生嚴重并發癥的獨立危險因素。國內目前對脾栓塞范圍目前尚無統一標準。Koconis等[6]對發生嚴重并發癥的脾栓塞患者進行了分析，11例中有8例的脾栓塞面積將近或超過70%。大面積的脾臟栓塞始終被認為是危險的,多數學者認為栓塞面積30%～80%為佳。我們進行脾栓塞的面積為50%～60%，栓塞部位位于脾中下極，這樣能減少對膈肌的刺激。目前在臨床上用于脾栓塞的材料很多，比如明膠海綿、鋼圈、聚乙 烯 醇(polyvinyl alcohol，PVA)及Embosphere微 球等栓塞劑。明膠海綿具有廉價、對機體無抗原性、來源足、摩擦系數小、易于釋放、可以自行制備等優點。我們大多采用明膠海綿栓塞，栓塞后如果造影效果不滿意再加用PVA顆粒。俞亮等[7]認為選用PVA顆粒行部分脾栓塞術，在改善血液學指標方面的療效優于明膠海綿，但也增加了患者術后疼痛的程度和持續時間。PVA為永久性栓塞材料，易經導管注入，栓塞水平可達到脾竇水平，使栓塞區域脾功能區完全梗塞，不易再通，因而使用PVA時一定要掌握其用量，盡可能做到精準栓塞。黃萬里等[8]認為將Embosphere微球應用于PSE，可快速升高患者的白細胞和血小板水平，維持時間較長，術后不良反應輕微，優于明膠海綿顆粒，所以常規栓塞后如查造影效果不滿意，也可以換用Embosphere微球，直到栓塞效果滿意為止。

部分脾栓塞對患者外周血液學的改善已經得到了肯定，白細胞、紅細胞及血小板計數在PSE術后均得到了明顯而持久的改善[9]。本文表1結果也顯示，術后白細胞的水平升高較快，2周達到最高峰，以后緩慢下降，但仍在正常范圍內；紅細胞和血小板均緩慢上升，與術前比較差異有統計學意義(P＜0.01或0.05)，術后6個月基本恢復正常。白細胞的增加可能是由于減少了白細胞在脾臟中的淤積，術后升高較快。紅細胞增加主要是紅細胞生存時間延長，也由于門靜脈壓力加強后出血減少。PSE術后受到破壞的血小板減少了，血小板升高較快[10]，但由于保留了部分脾臟功能，所以升高速度相對于脾切除較為緩慢，不易導致門靜脈血栓形成。

脾臟是人體內最大的免疫器官，是產生淋巴細胞、漿細胞等免疫細胞及抗體，發生血源性抗原發生免疫應答的主要場所，也是產生抗體的主要基地。脾切除術后患者體內免疫功能低下，感染防御能力下降，可能發生術后兇險性感染 (OPSI)及門脈系統血栓形成，肝硬化脾切除術對機體免疫功能的影響十分明確。郭婷婷[11]認為肝硬化脾切除患者存在明顯的T細胞免疫功能紊亂，各亞群細胞顯著降低。我們通過PSE既控制了脾功能亢進又保留了免疫應答發生的場所，即保留了脾臟的免疫功能。CD4+細胞在免疫系統中起中心調節作用，CD8+細胞代表抑制性T細胞和效應性T細胞，CD4+/ CD8+細胞的減少削弱了機體對靶細胞生長的監視、殺傷和清除作用。本組患者術前T淋巴細胞亞群CD4+、CD8+稍低，CD4+/ CD8+值尚在正常范圍，說明患者術前免疫功能基本正常，術后4個固定時間點檢測CD4+、CD8+值及CD4+/ CD8+值有所波動，但與術前比較變化不明顯，差異無統計學意義(P＞0.05)，提示PSE術后保留了脾臟的免疫功能，其機理可能是由于術后血小板逐漸升高，而血小板相關抗體介導的體液免疫在血小板減少癥發揮了非常重要的作用，但其確切的機理尚需要多中心臨床試驗進一步觀察明確。