單純后路經椎間孔或椎弓根入路治療胸腰椎結核的療效分析

鄧立明，王建波，史建剛，孫璟川，黃 凱* ， 鄧 燁 （. 廣東省佛山市禪城中心醫院脊柱外科，廣東佛山 58000；. 第二軍醫大學長征醫院脊柱外科，上海 00003）

近20年來，隨著人口流動增加、耐藥菌株的出現及HIV感染患者的增多，全球結核發病率明顯升高，帶來了沉重的經濟負擔和嚴重的社會問題[1]。脊柱結核在骨關節結核中最為常見，約占50%，且以胸腰段結核多見[2]，常導致脊柱結構的破壞、脊髓神經壓迫甚至截癱，嚴重影響患者生存質量。脊柱結核的治療分為藥物治療和手術治療，手術治療可有效清除病灶、解除脊髓神經壓迫、糾正后凸畸形、維持脊柱平衡、恢復穩定、緩解疼痛[3]，但手術方式尚存在較大爭議。脊柱結核主要累及脊柱的前中柱，前側入路對于病灶的顯露更為直接，早期以前路或側前路手術為主，但重建脊柱穩定性、糾正后凸功能較差[4]，并發癥多[5-6]；隨后出現的前后聯合內固定手術，既可清除病灶，又有效恢復脊柱生理曲度、重建穩定性，成為胸腰椎結核的經典術式[7-8]，然而其創傷大、手術時間長、術中需變換體位、較多的術后并發癥也逐漸引起人們的關注。單純后路經椎間孔或椎弓根入路可簡化手術操作、降低手術創傷、有效清除病灶，逐漸得到大家的認可[9-11]。筆者通過對47例胸腰椎結核患者進行回顧性分析，旨在分析單純后路經椎間孔或椎弓根病灶清除、植骨融合、內固定術的適應癥、臨床療效。

1 資料和方法

1.1 病例和分組

回顧分析自2010年1月至2016年12月我科采用手術治療胸腰椎結核患者47例的臨床資料，其中前路病灶清除、植骨融合、后路內固定組25例(前后聯合組)，單純后路經椎間孔或椎弓根病灶清除、植骨融合、內固定組22例(后路組)。前后聯合組：男14例，女11例；年齡21～68歲，平均39.8歲；隨訪時間19～36個月，平均26.5個月；結核累及椎體T1～10 0例，T10～L2 16例，L2～S1 9例，12例存在膿腫；美國脊柱損傷協會(ASIA)的神經功能分級B級1 例，C級3例，D級9例，E級12例；術前局部后凸角(Cobb角)為0～41°。后路組：男13例，女9例；年齡19～72歲，平均41.5歲；隨訪時間20～33個月，平均25.2個月；結核累及椎體T1～10 1例，T10～L2 13例，L2～S1 8例，9例存在膿腫； ASIA分級B級1例，C級1例，D級7例，E級13例；術前 Cobb 角為 0～39°。兩組患者年齡、性別、病變節段、神經功能及后凸Cobb角等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

術前常規拍攝胸片排除粟粒性肺結核，應用三聯或四聯抗結核(異煙肼、利福平、吡嗪酰胺或乙胺丁醇)化療至少2周，監測肝腎功能，患者全身中毒癥狀(午后低熱、盜汗等癥狀)明顯改善，紅細胞沉降率(ESR)下降至40 mm/h，糾正貧血及低蛋白血癥，血紅蛋白＞100 g/L即可行手術治療。

前后聯合組：全麻后患者俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，于病椎上、下1～2個節段置入雙側椎弓根螺釘，使用釘棒系統加壓、撐開矯正脊柱后凸畸形，沖洗傷口留置引流管，關閉切口。改變患者體位，取病灶側向上側臥位，選擇倒“八”字切口進入胸腹膜后間隙，于腹膜外顯露病變椎體，清除椎旁膿腫、死骨及壞死組織，刮除病灶周圍硬化骨，依次用雙氧水、生理鹽水、0.15%異煙肼溶液200 mL沖洗病灶，仔細止血，病灶內放置用600 mg利福平粉末浸泡的止血紗，自體髂骨植骨。腹膜外放置引流管，逐層縫合切口。后路組：全麻后患者取俯臥位，以病椎為中心作后正中切口，于病椎上、下1～2個節段置入雙側椎弓根螺釘。將病灶破壞嚴重的一側作為減壓側，對側安裝預彎固定棒，臨時固定以維持脊柱的穩定性。切除減壓側部分上、下關節突，適當牽拉神經根，顯露病變椎間隙實施病灶清除。如椎體破壞嚴重伴椎旁膿腫、脊柱后凸明顯，可切除減壓側椎弓根、橫突，必要時切斷一側肋間神經，顯露病灶，實現360°病灶清除，并從椎間隙向椎體前外側清理椎旁膿腫，應用一根沖洗管徹底沖洗腰大肌膿腫，直至無膿液留出。對于雙側均有較大椎旁流注膿腫形成，可采用同樣的方法處理對側膿腫。按照上述方法沖洗病灶，將自體骨(關節突、橫突及椎板)及同種異體骨顆粒混合后植入缺損病灶及椎間隙，根據病灶缺損大小選擇椎間融合器或鈦籠。安裝固定棒，緩慢糾正后凸畸形。放置引流管，逐層縫合切口。以上兩組手術具由同一組醫生所完成。

術后預防應用頭孢二代抗生素48～72 h，術后引流小于50 mL/d拔除引流管。兩組患者術后均給予抗結核藥物治療12～18個月。每個月復查1次血常規、ESR、C-反應蛋白(CRP)、肝腎功能。每3個月進行1次影像學檢查，主要為胸腰椎X線檢查，必要時復查胸腰椎CT。

記錄患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥；觀察患者術前及術后1周、末次隨訪時ESR、視覺模擬評分法(VAS)評分、Cobb角、ASIA神經功能分級。

1.3 統計學處理

采用SPSS18.0統計軟件進行統計學處理。計量資料以均數±標準差表示，同組治療前后比較采用配對t檢驗；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

后路組手術時間、術中出血量及住院時間均少于前后聯合組(P＜0.01)，詳見表1。前后聯合組有2例切口感染，分泌物培養分別為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌感染，予以調整抗生素后切口愈合。前后聯合組2例肋間神經疼痛，術后予以局部封閉治療疼痛減輕；后路組出現3例肋間神經區域感覺減退，予以營養神經治療有所恢復。典型病例見圖1、2。

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間的比較(±s)

表1 兩組患者手術時間、術中出血量及住院時間的比較(±s)

與前后聯合組比較：aP＜0.01

組別前后聯合組后路組n 25 22手術時間/min 329.2±60.3術中出血量/mL 1 064.2±150.6住院時間/d 17.5±2.3 230.1±50.7a 720.4±110.5a 14.2±1.8a

圖1 典型病例1(男性，60歲， L2-3椎體結核)

圖2 典型病例2(女性，67歲，L3-4椎體結核)

與手術前比較，兩組患者術后及末次隨訪時ESR、VAS水平均明顯降低(P＜0.01)；后路組的ESR及VAS評分均優于前后聯合組(P＜0.01)；兩組患者在末次隨訪時比較，ESR及VAS差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表2。

兩組患者術后及末次隨訪Cobb角較術前均明顯改善(P＜0.01)；后凸畸形矯正率后路組比前后聯合組更明顯，差異有統計學意義(P＜0.01)；末次隨訪丟失角度差異無統計學意義(P＞0.05)。詳見表3。

表2 兩組患者術前、術后及末次隨訪時ESR、VAS評分的比較 (±s)

表2 兩組患者術前、術后及末次隨訪時ESR、VAS評分的比較 (±s)

與同組術前比較：a P＜0.01；同時點組間比較： bP＜0.01

組別 ESR/(mm/h) VAS n末次隨訪術后 末次隨訪 術后前后聯合組后路組25 22術前39.8±7.4 41.2±8.6 28.4±8.3a 15.3±4.7a 3.1±1.1a 1.4±0.8a 21.6±5.4ab 14.8±4.5a術前7.3±1.4 7.0±1.52.0±0.9ab 1.3±0.7a

表3 兩組患者Cobb角變化的比較 (±s)

表3 兩組患者Cobb角變化的比較 (±s)

與同組術前比較：a P＜0.01；組間比較： bP＜0.01

組別前后聯合組后路組n Cobb角/°術后 末次隨訪25 22術前27.3±10.5 26.8±11.9 7.3±2.0a 9.8±2.3a矯正率/%71.6±6.8 4.1±1.2a 6.1±1.7a 85.7±6.4b丟失角度/°2.1±0.9 1.9±0.7

與術前比較，末次隨訪兩組伴有神經功能障礙的患者ASIA神經功能分級均有1～2級改善，見表4。

表4 兩組患者末次隨訪時ASIA神經功能分級的變化 (例)

3 討論

傳統觀點認為胸腰椎結核行單純后路手術空間狹小，難以顯露脊柱前、中柱，導致結核病灶清除不徹底，術后結核容易復發[8]。然而目前已有多項研究[4,12]采用單純后路手術成功治療胸腰椎結核，楊啟遠等[13]采用后路一期病灶清除結合內固定治療多節段胸腰椎結核伴椎旁膿腫的患者，所有病例完全治愈，脊柱后凸角平均矯正率75%，無明顯丟失，固定節段均骨性融合。本文通過切除減壓側部分關節突、椎弓根，為顯露病變椎間隙及病灶提供了足夠的手術空間，允許360°直視下硬膜外減壓清除病灶，并從椎體椎間隙病灶向椎體前外側清理椎旁膿腫，病灶植骨融合重建脊柱穩定，避免了前路手術的相關并發癥，縮短了手術時間。對于椎旁膿腫或者超過多個椎體的流注膿腫，雖然無法直視下徹底清除膿腫，但從椎體椎間隙病灶向椎體前外側相對徹底清理了病灶，并采用沖洗管壓力沖洗腰大肌膿腫，減少了病灶殘留，并在病灶局部放置抗結核藥物，隨訪2年，后路組及前后聯合組均無脊柱結核復發。任何術式徹底清除結核病灶都是相對的，在病灶周圍存在廣泛的炎性組織，無法做到完全無菌[14]，清除病灶只需達到藥物能有效滲透即可，脊柱結核的治療最終還是需要規律、足量、足療程的抗結核藥物治療。本文中前后聯合組均有2～3處手術切口，手術時間及術中出血量明顯多于后路組，手術創傷較大，術后VAS評分及ESR明顯高于單純后路組。前后聯合組發生1例三處手術切口金黃色葡萄球菌感染，1例前方切口大腸桿菌感染；后路組無一例切口感染。前后聯合組多例切口感染可能與患者手術創傷較大、出血多、抵抗力較差有一定的關系。同時，該術式需要多次變換體位，增加了切口暴露的時間、細菌污染的風險。而后路組通過后路一個切口同時完成病灶清除、神經脊髓減壓、椎間植骨重建及后凸矯形等操作，簡化了手術操作，減低了手術創傷，是一種微創的手術方式[15]，大大降低了切口感染的風險。

本文發現單純后路經椎間孔或椎弓根入路治療胸腰椎結核具有以下特點：(1)手術創傷小，一期在同一個切口內經單側椎間孔或椎弓根完成病灶清除、植骨融合、內固定及后凸矯形，僅切除一側上下關節突及椎弓根，避免了前后聯合手術中的多次變換體位、多個切口，手術時間短，出血少，降低了感染風險；同時也減少了前路手術引起的氣胸、胸腹膜、膈肌及腹腔動脈損傷、腸梗阻[6]。后路組手術時間、術中出血量、住院時間、ESR、VAS均優于前后聯合組，考慮與手術創傷小有關。(2)手術操作簡單、安全，胸腰椎后路經椎間孔減壓內固定手術是脊柱外科最常用的術式，常用于脊柱退行性疾病、脊柱骨折，后路手術入路沒有重要臟器、血管，較安全，既可行后路內固定，又可行椎間隙或椎體前方病灶清除。(3)脊髓減壓效果好，脊髓損傷風險低：后路先行椎間孔及部分椎板切除減壓，增加脊髓后方避讓空間，再行脊髓側前方減壓，做到360°直視下硬膜外減壓清除病灶，大大降低脊髓損傷風險。(4)脊柱后凸畸形矯正效果好，尤其是對后凸畸形較大者可通過切除雙側關節突和椎板，甚至部分椎弓根，實現了2～3級截骨矯形，從后向前減壓，可有效松解脊柱前中后三柱、重建脊柱穩定，更有利于矯正脊柱后凸畸形，而前后聯合手術先行后路固定再行前路病灶清除，糾正畸形能力有限，在本文中后路組脊柱后凸畸形矯正率達85.7%，明顯優于前后聯合組的71.6%。(5)植骨接觸面大，支撐力強，植骨融合率高，椎間隙或椎體病灶清除后骨缺損多不規則，先將自體骨及同種異體骨顆粒混合后植入缺損病灶及椎間隙，根據病灶缺損大小選擇椎間融合器或鈦籠，實現骨缺損區充分填充，使椎間融合器或鈦籠與植骨床更加貼合，保證脊柱前中柱足夠的支撐強度和植骨接觸面。

雖然單純后路經椎間孔或椎弓根入路治療胸腰椎結核優勢明顯，但開展此類手術必須注意：(1)術前仔細閱片，選擇病灶破壞嚴重或膿腫形成一側作為減壓側，僅切除部分關節突、椎弓根即可行前方病灶清除，從而保留對側關節突、椎板及棘突，最大限度保留后柱的穩定性，實現“微創病灶清除”。若雙側均有較大椎旁膿腫或出現雙下肢根性癥狀，則需要切除雙側關節突進行病灶清除。(2)徹底清除病灶，對于椎旁膿腫或者超過多個椎體的流注膿腫，除了清除椎間隙椎體病灶外，還應清除椎體側前方的纖維環，由內向外清除膿腫，并采用沖洗管壓力沖洗腰大肌膿腫，減少病灶殘留。(3)避免胸膜及硬脊膜破裂，防止結核桿菌擴散。膿腫病灶擴散至椎旁或椎管時，病灶周圍組織粘連嚴重，解剖結構不清，胸膜及硬脊膜因炎癥反應引起組織脆性增加，清除病灶時必須仔細分離，臨近上述結構的膿壁切忌搔刮以追求病灶徹底清除，粘連嚴重的膿壁組織可適當保留，用大量0.15%異煙肼溶液反復沖洗，術后可自行吸收。(4)植入鈦籠時盡量避免對硬脊膜的牽拉。該術式植骨空間相對狹窄，根據病灶選擇合適大小的鈦籠非常重要，對于胸椎嚴禁牽拉胸髓，可部分切除肋骨頭增加操作空間，必要時可切斷一側肋間神經；對于腰椎可適當撐開椎間隙，硬脊膜和神經根可適當牽拉，保證后外側足夠的植入空間。

筆者認為單純后路經椎間孔或椎弓根入路治療胸腰椎結核的最佳適應證為：(1)結核病灶主要位于椎體中后緣、椎間隙、椎弓根，合并椎管內壓迫及神經根性癥狀；(2)存在較大椎旁膿腫；(3)椎體破壞嚴重，導致脊柱后凸畸形；(4)結核病灶位于頸胸交界或腰骶段，前入路困難；(5)高齡、一般情況較差、不能耐受前路或后前聯合入路的老年患者。該方法不適用于后凸畸形合并重度骨質疏松患者和結核治愈型伴脊柱后凸畸形嚴重、需要前方松解的患者。

本文結果表明，單純后路治療胸腰椎結核，可以有效緩解脊神經壓迫，糾正畸形，重建脊柱的穩定，具有手術時間短、出血少、創傷小等優點，是一種安全、有效的手術方式。但本文病例尚少，隨訪時間短，且是一項回顧性研究，有一定的局限性，仍然有進行病例更多、隨訪時間更長前瞻性研究的需要。