Ⅰ期單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡鈥激光治療復雜性腎結石的效果觀察

姜 新，王敏捷，金玉明，李 蓉 （南部戰區海軍第一醫院泌尿外科，廣東湛江 524009）

復雜性腎結石是指結石體積大、數量多或伴解剖結構異常的泌尿系結石。目前經皮腎鏡下碎石術是復雜性腎結石的首選手術治療方式，但由于結石形態、大小、數量以及腎臟解剖等原因，Ⅰ期單通道結石清除率并不高，從而國內外專家一般采用多通道或分期手術方式治療復雜性腎結石，但是也會增加穿刺出血及感染等手術并發癥出現的概率。輸尿管軟鏡作為新興的治療腎結石的微創手術方式，通過人體自然腔道即可處理單通道經皮腎鏡難以處理的平行腎盞結石，使其迅速成為重要的腎結石手術治療方式之一，但對復雜性腎結石的治療仍然效果不佳，常需分期手術[1]。2017年1月至2018年6月我院收治28例復雜性腎結石患者，以聯合經皮腎鏡和輸尿管軟鏡行Ⅰ期單通道下鈥激光碎石術治療，以了解其效果，結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組共28例，均經B超、靜脈腎盂造影(intravenous urography，IVU)、泌尿系平片(Kidney Ureter Bladder，KUB)/泌尿系CT造影(computed tomography urography，CTU)及結石三維重建確診為復雜性腎結石，均常規術前檢查排除手術禁忌證及簽署知情同意書后行手術治療。28例中男15例，女13例；年齡23～62歲，平均(39.56±13.14) 歲；體質指數(身體質量指數，body mass index，BMI) 17.77～26.01 kg/m2，平均 (21.35±3.19) kg/m2。左腎結石14例(其中孤立腎結石1例)，右腎結石10例，雙腎結石4例；多發性結石9例，完全鹿角形結石8例，部分鹿角形結石11例；結石最大直徑2.4～5.5 cm，平均(3.1±1.5) cm；腎無積液7例，輕度積液8例，中度積液9例，重度積液4例；術前患側腎功能減退5例；術前尿路感染12例，有腎結石手術史2例，伴高血壓5例，糖尿病2例。

1.2 手術方法

術前膀胱鏡下放置患側D-J管并留置2周，合并尿路感染的患者術前經尿培養抗菌治療3～5 d，余患者術晨預防性應用抗生素1次，高血壓、糖尿病患者在血壓血糖控制后再行手術。所有患者均采用靜-吸復合全麻，麻醉成功后，首先取截石位，在輸尿管硬鏡下撥除患側D-J管，向患側輸尿管放置斑馬導絲，沿導線上行至患側腎盂，測量輸尿管硬鏡進鏡長度后，退鏡，沿導絲按測量的長度置入輸尿管軟鏡導引鞘，并在鞘遠端接持續生理鹽水沖洗，制造人工腎積水。然后取健側斜仰截石位。選12肋下或11肋間肩胛下線與腋后線之間區域作為穿刺術區，在B超定位下將導引針對標腎盞穹窿進行穿刺，有清亮尿液從導引針尾端流出提示穿刺成功，觀察穿刺深度，尖刀切開皮膚約1 cm，并用彎鉗鈍性分離肌肉至腰背筋膜，撥除導引針芯放置導絲后退出導引針，用筋膜擴張器從F8開始沿導絲依次擴張至F16～18，根據結石大小放置F16～18微創經皮腎外鞘，建立碎石通道，用輸尿管硬鏡在導絲引導下通過碎石通道進入目標腎盞，用365 μm波長的鈥激光對可視范圍內的結石進行碎石，碎石程度以可以經碎石通道沖出為準，碎石過程中，避免硬鏡擺動角度過大撕裂腎實質出血，待術野內結石完全碎石并經碎石通道沖出后，另一組手術醫師將輸尿管軟鏡經導引鞘上行至腎盂，用220 μm波長的鈥激光對硬鏡不能到達的腎盞內結石進行碎石，然后將碎石沖至腎盂或用套石網籃將結石拖至腎盂，由操作腎鏡的醫師從碎石通道沖出，如結石過大，則在經皮腎鏡下碎石后沖出，仔細檢查手術視野無結石殘留后留置F16腎造瘺管及D-J管。術后3 d行KUB檢查，殘留結石≥0.4 cm認為結石殘留，則進行II期經皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石；殘留結石＜0.4 cm為是無意義結石，可視作結石完全清除。

2 結果

28例均順利完成手術，無中轉開放手術。I期手術23例，Ⅰ期手術結石清除率為82.1%(23/28)(圖1)；手術時間50～130 min，平均(77.39±19.99) min；估計失血量(EBL)50～200 mL，平均(132.32±47.97) mL；術中均未出現大出血、感染性休克、氣胸、腹腔臟器損傷等并發癥。5例患者因結石體積大、密度硬，或患側腎功能不全及出血影響手術視野，術者主動終止手術，并行Ⅱ期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡手術。Ⅱ期手術結石清除率為100.0%，Ⅱ期手術時間40～90 min，平均(60.8±19.91) min；EBL30～70 mL，平均(49.8±12.37) mL。所有患者術后1～3 d恢復腸道功能，平均(1.64±0.73) d；4～6 d拔除腎造瘺管，平均(4.60±0.63) d；導尿管保留6～8 d，平均(6.61±0.71) d；術后住院時間6～14 d，平均(8.25±2.70) d；術后4～6 周D-J管撥除，平均(4.25±0.58) 周。1例患者術后1 d出現繼發性出血，估計出血量200 mL，保守治療后好轉。4例患者出現體溫＞38.5 ℃，按藥敏結果更換抗生素后好轉。術后25例患者按時回院復診，行B超、IVU或CTU檢查，17例患者腎積水明顯減輕或消失，2例腎積水減輕不明顯，未見腎周圍炎、切口延期愈合、漏尿等手術并發癥。

3 討論

泌尿系結石是泌尿外科臨床工作中的常見病和多發病，手術方式因結石位置、體積以及腎臟解剖而異。復雜性腎結石常指腎多發性結石、鹿角形結石，以及結石合并腎臟解剖結構異常，如海綿腎、馬蹄腎、孤立腎等，因此復雜性腎結石的手術治療一直是腎結石手術中的重點及難點[1]。

標準通道經皮腎鏡曾被認為是治療復雜性結石的首選手術方式[2]，但是單通道手術操作常需大角度擺動腎鏡才能處理目標腎盞結石，易造成腎盞頸撕裂致大出血[3]。微創經皮腎鏡與標準腎鏡比較，輸尿管鏡不僅纖細，而且轉動與擺動的角度大，能夠通過狹小腎盞頸進入腎盞，但微創經皮腎鏡因通道小，必須將結石粉碎更小才能從工作通道沖出，對于復雜性腎結石，會延長手術時間，降低取石效率[4]。而且腎盞解剖結構復雜，單通道經皮腎鏡常因難以處理平行腎盞結石而導致I期結石清除率并不理想，過于追求Ⅰ期結石清除率而大角度擺動腎鏡又會增加了腎臟實質、盞頸撕裂出血的風險[5]，故國內外學者常采用多通道穿刺碎石或分期手術治療來提高結石清除率和手術的安全性，但是多通道穿刺同樣也會增加出血及尿膿毒血癥的發生概率[6]。由于腎盂腎盞解剖結構復雜，即使分期手術，Ⅰ期術后殘留結石多存在于與碎石通道平行的腎盞內，II期手術也很難經原通道處理目標腎盞結石，而且延長住院時間，增加患者經濟負擔。

圖1 術前、術后檢查結果的比較(45歲男性患者，雙腎多發性結石)

輸尿管軟鏡由于目鏡靈活易彎，對腎臟損傷小的特點，尤其是可以處理單通道經皮腎鏡難以處理的平行腎盞結石，避免輸尿管硬鏡大角度擺動所造成的腎盞頸和腎實質撕裂大出血，避免了單純經皮腎鏡手術需要建立多通道導致的腎實質損傷，降低了出血和感染的手術風險，目前已是腎結石治療的重要手術方式之一[7-8]。但是輸尿管軟鏡在治療＞2 cm的腎結石時仍具有相當的局限性[9]，手術時間明顯延長，且必須將結石粉末化才利于自然排出，否則容易形成石街[10]。輸尿管軟鏡鞘如果由于輸尿管扭曲、狹窄等原因不能放置到腎盂時會導至術中手術視野沖洗引流不暢，從而引起腎盂高壓及視野不清，也會提高感染、水外滲甚至腎臟破裂的發生機率。而且復雜性腎結石一般涉及多個腎盞，單通道經皮腎鏡或輸尿管軟鏡碎石取石均有其局限性，易造成結石殘留。因此我們采取將兩種手術方式結合，充分發揮兩種術式的優勢，彌補各自的不足，提高Ⅰ期手術結石清除率，同時避免并發癥的出現。林煒等[11]和 王銳等[12]認為Ⅱ期經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡對復雜性腎結石有良好的治療效果。

本文采用截石位放置輸尿管軟鏡導引鞘，然后取健側斜仰截石位，兩組醫師各自經皮腎鏡和輸尿管軟鏡相互配合操作，提高碎石效率。而且該體位可以促進碎石進入腎盂，提高取石效率，縮短手術時間，相應的減少了出血及感染的風險，從而增加手術安全性。對于穿刺點的選擇以術前結石三維重建為根據，如果結石主體位于下盞，則穿刺點選擇下盞，其余則多選擇中組腎盞作為目標腎盞進行穿刺，建立碎石取石工作通道。選擇中組腎盞的原因是中盞與腎盂輸尿管連接處解剖角度最符合術者操作時的人體工程學，中盞的腎鏡擺動角度明顯優于上、下盞，而且便于尋找輸尿管，處理沖至輸尿管內的碎石，術畢也方便放置D-J管。在B超引導下穿刺時，盡量選擇穹窿穿刺，可以減少腎實質損傷及出血。用筋膜擴張器擴張時采用逐步擴張的原則，避免暴力造成腎臟撕裂，引起大出血。成功建立碎石通道后，沿導絲置入輸尿管硬鏡并留置安全導絲，防止碎石過程中鏡鞘滑脫再次穿刺。進鏡后首先用365 μm的鈥激光處理術區視野內的結石，直至腎盂出口，經皮腎鏡碎石通道與輸尿管在術野有了空間聯系后，兩組人員操作時才不至于因沖洗造成腎內壓力過高。另一組手術醫師操作軟鏡沿軟鏡導引鞘上行至腎盂，用220 μm鈥激光處理平行腎盞內結石，此過程中碎石通道作為排水通道使用，腎盂內保持低壓灌注，視野更加清晰，碎小結石更易隨時沖洗排出，明顯提高了碎石的排出效率。用軟鏡碎石只需將結石碎至套石網籃最大內徑或小于盞頸口即可，用套石網籃將碎石拖至腎盂，另一組手術醫師用腎鏡碎石并沖出，可以提高碎石效率，縮短手術時間，減少軟鏡損耗。碎石取完后，用輸尿管軟鏡對各個腎盞進行檢查，效果明顯優于單純用腎鏡檢查，可以減少結石殘留。本文中采用聯合術式的I期手術結石清除率為82.1%、Ⅱ期手術結石清除率 100.0%，明顯高于單純采用經皮腎鏡術式或輸尿管軟鏡術式。多數患者結石I期取凈，5例患者因為結石體積大、質地硬、患側腎功能不全、出血影響視野等原因，不宜較長時間進行手術，采取II期取石。此外聯合術式術中出血量和手術時間少于單純術式，而且無大出血、感染性休克、漏尿等嚴重并發癥出現，說明單通道經皮腎鏡聯合輸尿管軟鏡下Ⅰ期治療復雜性腎結石是安全有效的。