鼻內鏡下淚前隱窩入路手術治療Krouse Ⅲ期上頜竇內翻性乳頭狀瘤的療效觀察

馮葉開，李 峰，崔德威，許衛華 （廣東醫科大學附屬醫院耳鼻咽喉科，廣東湛江 524001）

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤是發生于鼻腔及鼻竇黏膜的上皮源性良性腫瘤，發病率占鼻腔鼻竇腫瘤的0.5%～4.0%。其具有復發傾向，能夠破壞周圍結構和骨質重塑，并且與鱗狀細胞癌相關，臨床主張根治性切除[1]。目前鼻內鏡技術已經成為治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的主要手段，因上頜竇解剖上的特點，臨床上針對處理上頜竇內翻性乳頭狀瘤需要采用不同的手術方式，以提高治愈率、降低復發率。本文擬比較我科鼻內鏡下淚前隱窩入路手術和鼻內鏡聯合柯-陸式兩種手術方式治療Krouse Ⅲ期[2]上頜竇內翻性乳頭狀瘤的療效，旨為鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤術式的選取提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2008-2017年我科收治的Krouse Ⅲ期上頜竇內翻性乳頭狀瘤患者21例，其中男14例，女7例，年齡27～72歲，平均(55.0±12.3)歲。臨床癥狀：單側進行性鼻塞21例，流膿涕17例，反復鼻出血或涕中帶血12例，嗅覺下降4例，頭痛1例。術前或術中病理檢查證實為內翻性乳頭狀瘤。所有患者均行鼻內鏡及CT檢查(見圖1)，術前影像學上均表現為單側鼻腔鼻竇軟組織占位病變，21例上頜竇腔見軟組織密度影，9例上頜竇內側壁骨質變薄或吸收。隨機分為淚前隱窩組(11例)和柯-陸手術組(10例)。兩組的一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表1。淚前隱窩組：初次入院者5例，復發入院6例，病理提示輕度非典型增生5例；術中見腫瘤累及上頜竇前壁8例，內壁7例，后外側壁4例，篩竇7例，下鼻甲3例，除外有1例上頜竇各壁廣泛累及。柯-陸手術組：初次入院者4例，復發入院6例，病理提示輕度非典型增生3例；術中見腫瘤累及上頜竇前壁6例，內壁5例，后外側壁7例，篩竇6例，下鼻甲2例。兩組復發入院的患者既往僅有單純鼻內鏡手術史。

圖1 患者鼻內鏡及CT檢查典型圖

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

收縮鼻腔，如果瘤體較大，先切除腫瘤。開放并擴大上頜竇開口，70°鏡下看清腫瘤累及范圍。若病變有累及篩竇、蝶竇、額竇引流通道時，在開放篩竇、蝶竇、額竇的同時去除病變組織及黏膜，擴大額竇口后用70°鏡檢查額竇內黏膜；若中、下鼻甲受累則根據受侵犯的范圍行部分或全部切除。

在以上鼻內鏡手術的基礎上，對于上頜竇內殘留的腫瘤，淚前隱窩組采用淚前隱窩入路上頜竇手術的方法，具體如下：(1)沿下鼻甲前緣(鼻內孔后緣)上方鼻腔外側壁，自上而下至鼻底做弧形切開，黏骨膜下剝離至下鼻甲骨鼻腔外側壁附著最前端，將下鼻甲根部剪斷后，下鼻甲根部以上向后剝離至上頜竇自然口或開窗口前緣，下鼻甲根部以下剝離至鼻淚管開口處周圍；(2)以下鼻甲附著鼻腔外側壁根部為標志，用電鉆或骨鑿由前向后去除上頜竇內壁，以鼻淚管鼻腔開口為標志在去除骨壁同時開放骨性鼻淚管并游離鼻淚管下端，形成鼻淚管-下鼻甲瓣，將其內移顯露上頜竇腔；(3)通常在0°觀察直視下切除上頜竇腔內病灶，刮除腫瘤基底部及周圍5 mm范圍內的黏骨膜，對懷疑有骨質浸潤者，用電鉆磨除骨質，再電凝燒灼，上頜竇前壁或前內下可借助帶角度鏡并視鼻竇發育大小和病灶位置確定是否擴大去除上頜竇前壁或前內下骨壁；(4)清理術腔，復位膜性鼻淚管-下鼻甲瓣，黏膜切口對位縫合固定。

柯-陸手術組則在鼻內鏡手術的基礎上采用柯-陸式[3]，于唇齦溝切開，上頜竇前壁開窗，在內鏡輔助下清理上頜竇病變組織。

1.3 術后處理與隨訪

術后予凡士林紗條或膨脹海綿填塞，2～3 d后取出。出院后按鼻內鏡常規清理換藥，在內鏡下對新生的肉芽組織、息肉、囊泡進行處理，疑似殘余的腫瘤組織送病理檢查。術腔上皮化后每3～6個月復查1次。兩組患者隨訪13～96個月，平均(65.0±14.5)個月。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的手術和住院時間，以及觀察兩組術后腫瘤的復發和并發癥的發生情況。

1.5 統計學處理

應用SPSS 22.0軟件進行統計資料分析。計量資料采用t檢驗，計數資料用Fisher精確檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術時間和住院時間

淚前隱窩組患者的住院時間明顯短于柯-陸手術組(P＜0.01)，兩組的手術時間差異則無統計學意義(P＞0.05)，詳見表2。

表2 兩組手術時間和住院時間的比較 (±s)

表2 兩組手術時間和住院時間的比較 (±s)

與柯-陸手術組比較：aP＜0.01

組別 住院時間/d淚前隱窩組 a 6.9±0.2柯-陸手術組n 11 10手術時間/min 135.4±6.1 146.5±6.7 9.7±0.6

2.2 并發癥及隨訪

淚前隱窩組術后隨訪11例，內鏡下表現為上頜竇口狹小，黏膜瘢痕化；2例出現并發癥，總并發癥發生率為18.2%；2例術后復發，其中1例術后3個月在上頜竇前內側壁原腫瘤基底處復發，再次手術沿原切口切開，擴大切除病灶后隨訪3 a無復發；1例老年患者，病變累及廣泛，既往有3次鼻內鏡手術史，此次術后9個月復發，行鼻側切開擴大切除腫瘤后隨訪3 a無復發。柯-陸手術組10例，共有7例出現并發癥，總并發癥發生率為70.0%；2例術后復發，其中1例術后6個月于上頜竇口下方復發，局部切除腫瘤后隨訪5 a無復發；1例術后5 a后復發，行淚前隱窩入路切除腫物后隨訪1 a無復發。淚前隱窩組的總并發癥發生率明顯低于柯-陸手術組(P＜0.05)，而腫瘤復發率兩組差異無統計學意義(P＞0.05)，詳見表3。

表3 兩組復發和并發癥的發生情況 例(%)

3 討論

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤多發生在中年男性，多數為單側病變，上頜竇是常見的腫瘤起源部位[4]。隨著內鏡技術的發展，鼻內鏡手術已成為治療鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤的主要術式。由于上頜竇解剖上的特點，上頜竇前、內側壁、齒槽隱窩、淚前隱窩、顴隱窩等部位是內鏡無法窺及，器械無法到達的區域。對于廣泛累及上頜竇的Krouse Ⅲ期上頜竇內翻性乳頭狀瘤，鼻側切開、面中部掀翻等鼻外徑路也仍應用于臨床，但更多術者采用鼻內鏡完成根治性切除，如鼻內鏡聯合柯-陸進路、鼻內鏡下鼻腔外側壁切除術等[4-6]。這些術式雖然能提供良好的手術視野，但存在損傷大、并發癥多等缺點。2007年周兵等[7]提出了從鼻內鏡下鼻腔外側壁切開上頜竇手術入路(后更名為鼻內鏡下淚前隱窩入路上頜竇手術)的方法，很好地解決了這一系列問題。

本研究中采用淚前隱窩入路治療Krouse Ⅲ期上頜竇內翻性乳頭狀瘤，2例術后復發，其中1例于原手術切口進入，向外下側咬除部分上頜竇前壁，充分暴露腫瘤基底的情況下切除腫瘤；另1例為老年患者，因多次內鏡手術后鼻腔鼻竇解剖結構不清，術后9個月內腫瘤累及上頜竇和篩竇，故采用鼻側切開術，術中切除篩竇，鼻腔外側壁僅保留了鼻淚管和部分下鼻甲。2例復發患者再次手術的病理提示內翻性乳頭狀瘤有不典型增生，考慮復發原因與術中腫瘤切除不徹底有關[8]，也可能與細胞不典型增生有關。我們認為對于上頜竇前內側病變，為了便于術中觀察和操作，必要時用咬骨鉗咬除部分上頜竇前壁骨質，在內鏡直視下將病變黏膜在骨膜下層切除是手術成功的關鍵。有學者提出采用鼻內鏡下上頜竇前、內側壁切除術治療位于前內側壁的上頜竇內翻性乳頭狀瘤[9]，我們的經驗表明經淚前隱窩入路咬除部分前壁，能夠充分暴露和處理上頜竇前內側病變，保持上頜竇前壁的完整性是避免患者術后出現唇齒麻木等不適的關鍵。柯-陸手術組2例患者術后復發，經再次手術擴大切除腫瘤后無復發。因柯-陸式也能獲得較好的手術視野，其復發情況與淚前隱窩組無明顯差異[10]。但柯-陸手術組并發癥的發生率明顯高于淚前隱窩組，住院時間也相對延長，影響了患者的生活質量。柯-陸手術組2例術后牙齒麻木、鼻部不適的癥狀持續5年，其中1例有患側上頜竇區不適感，感冒時不適明顯加重，已影響工作、生活。在回顧過程中我們發現無論是柯-陸手術組還是淚前隱窩入路組，鼻腔及上頜竇黏膜切除較多的患者術后均出現了面部不適感，可能是根治性手術后上頜竇黏膜去除過多引起骨壁增生硬化，竇腔縮小、瘢痕增厚、攣縮所致[11]。這提示我們在徹底切除腫瘤的前提下，盡可能保護好鼻腔鼻竇黏膜。

對于上頜竇內翻性乳頭狀瘤，行淚前隱窩入路之前擴大范圍的中鼻道開窗術是非常有必要的，除了能提供一個更好的引流通道外，還能夠首先獲得上頜竇內的視野，初步斷定上頜竇腫瘤的起源部位。而并非所有的上頜竇內翻性乳頭狀瘤均需行淚前隱窩入路，部分位于上頜竇內側壁的KrouseⅡ期上頜竇內翻性乳頭狀瘤采用寬大的中鼻道上頜竇開窗即可切除，一般對懷疑位于前內側、前外側的KrouseⅢ期的病變才采用淚前隱窩入路。在術前的影像學檢查和術中內鏡的輔助下，依據病變部位和范圍選擇合適的手術方式能有效降低并發癥的發生率。此外，我們在淚前隱窩入路徹底切除上頜竇腫瘤后并未常規行下鼻道開窗術，一方面是中鼻道的開窗口已經便于引流和觀察；另一方面也保護了鼻腔黏膜和結構的完整性。我們嘗試使用等離子、鎢針、電刀3種刀頭做切開術，均能有效防止術中出血，且簡單而快速地暴露上頜骨的骨壁，術后下鼻甲形態不受影響，切口愈合好。

鼻內鏡下淚前隱窩入路治療Krouse Ⅲ期的上頜竇內翻性乳頭狀瘤療效滿意，除了能夠獲得和柯-陸式同等效果的手術視野外，其并發癥更少，住院時間更短，術后鼻腔的結構和功能更加符合生理的需要，提高了患者的生活質量，是一種安全、微創、有效的治療手段，可作為Krouse Ⅲ期上頜竇內翻性乳頭狀瘤的首選術式。但本研究也存在樣本量不足的問題，需要擴大樣本量進一步驗證其有效性。