血栓通聯(lián)合SolitaireAB支架介入取栓治療急性腦梗死的療效觀察

梁 仔，江慶炎，劉 德，蘇觀利，張小鵬 （. 廣東省廉江市人民醫(yī)院，廣東湛江 524400；2. 廣州軍區(qū)總醫(yī)院神經(jīng)外科，廣州 50000）

急性腦梗死(ACI)是指腦動脈急性循環(huán)障礙導致組織缺血、缺氧，迅速引起腦功能缺損的臨床事件[1]，ACI起病急、致殘率高、病死率高[2-3]。流行病學調(diào)查顯示我國腦卒中發(fā)病率為151～251/10萬，遠高于世界平均水平，并有逐漸上升的趨勢，其中以缺血性腦卒中更顯著，給患者、家庭及社會帶來沉重的負擔[4]。增加閉塞血管的再通率、縮短再通時間、最大限度地恢復缺血半暗帶區(qū)域的腦細胞功能已經(jīng)成為目前治療ACI的熱點[5]。ACI的傳統(tǒng)治療主要以靜脈藥物溶栓為主，但出血風險高、再通率低。SolitaireAB支架取栓術(shù)是治療ACI的新技術(shù)，利用支架網(wǎng)孔的切割作用粉碎部分非機化性血栓，并能將大部分血栓組織直接取出體外，因此大大減少了溶栓藥物的用量、降低藥物導致顱內(nèi)出血的發(fā)生率，但在實際操作中仍可能因技術(shù)水平限制引起血栓取出不完全、血管再通不理想，甚至因部分血栓的脫落造成遠端血管閉塞等嚴重后果[6-7]。血栓通聯(lián)合SolitaireAB支架取栓術(shù)治療ACI理論上可以在血栓大部分取出的基礎上提高血管再通效果和降低血管閉塞等療效，因此，筆者在此基礎上開展相關研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2018年6月我院收治的滿足納入條件和排除條件、根據(jù)腦顱CT和MRI結(jié)果確診為ACI的90患者作為研究對象，根據(jù)傾向性匹配的方法分為3組：A組為常規(guī)介入取栓(采用Penumbra系統(tǒng)取栓治療)；B組為SolitaireAB支架取栓；C組為血栓通聯(lián)合SolitaireAB架取栓。術(shù)后每組均給予抗凝藥物、營養(yǎng)支持等相同的處理以加強治療效果。納入條件：(1)首次發(fā)病且發(fā)病至治療時間在4.5～8 h內(nèi)的ACI患者；(2)年齡范圍為＞18歲且＜80歲；(3)自愿納入本項目研究。排除條件：(1)既往有神經(jīng)系統(tǒng)疾病經(jīng)治療后遺留后遺癥者；(2)發(fā)病前有肢體功能、意識障礙的；(3)有精神性疾病史者；(4)研究期間要求退出，或者有失訪的。本研究獲廉江市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 血栓通用法 介入治療前以250 mL生理鹽水+450 mg血栓通靜滴；介入治療后予以相同劑量靜滴，每天1次，共使用14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 患者梗死灶體積的計算 根據(jù)頭顱CT平掃結(jié)果，測量長、寬、高值，然后利用多田公式進行計算。腦梗死灶體積V=1/6π×a×b×c (a：梗死灶平面最長徑；b：梗死灶平面最長徑上與最長徑垂直的最長徑；c：CT片中出現(xiàn)梗死灶換算的梗死區(qū)域厚度)

1.3.2 mTICI(modified thrombolysis in cerebral infarction score)[8]和改良Rankin量表(modified Rankin scale score，mRs)評分[9]mTICI分級標準—0級：無灌注；1級：僅有微量的血流通過鼻塞段，極少或無灌注；2a級：前向血流部分灌注小于一半下游缺血區(qū)；2b級：前向血流部分灌注大于一半下游缺血區(qū)；3級：前向血流完全灌注下游缺血區(qū)。根據(jù)上述級別分別賦予等級值1～4，溶栓后進行mTICI評分并相應賦予等級值。mRs評分標準—0分：完全沒有癥狀；1分：有癥狀，無明顯殘疾，能完成所有經(jīng)常從事的職責和活動；2分：輕度殘疾，不能完成所有以前能從事的活動；3分：中度殘疾，行走不需要協(xié)助，但完成其他活動需要協(xié)助；4分：重度殘疾，離開他人協(xié)助不能行走；5分：嚴重殘疾，臥床不起，大小便失禁，需要他人照顧；6分：死亡。根據(jù)上述評分順序依次賦予等級值0～6分。溶栓后90 d進行mRs評分。

1.3.3 NIHSS評分[10]在溶栓前以及溶栓后2 h、24 h、7 d、90 d進行NIHSS評分，比較不同組間神經(jīng)功能缺失情況的差異。具體評分細則間《美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表》。

1.3.4 取栓術(shù)后并發(fā)癥或不良反應情況 觀察術(shù)后常見的并發(fā)癥或不良反應，包括腦出血、血管再閉塞、缺血再灌注損傷、腦血管痙攣、嚴重頭痛，并計算各類并發(fā)癥或不良反應的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料以±s表示，組間比較采用方差分析及q檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗或 Fisher 確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 傾向性匹配后3組患者的基本資料和病情比較

本研究通過傾向性匹配[11]對患者的性別構(gòu)成、年齡、發(fā)病距溶栓時間、梗死灶面積、入院NIHSS評分進行調(diào)整，3組患者在以上項目之間差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表1。

2.2 3組患者溶栓后mTICI及mRs評分比較

A、B、C組3組溶栓后的mTICI評分及術(shù)后90 d mRs評分差異有統(tǒng)計學意義，C組的mTICI評分明顯高于A、B組，mRs評分則明顯低于A、B組(P＜0.05)，A、B組間的差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 3組患者溶栓后不同時間點神經(jīng)功能缺失情況比較

溶栓后，隨著觀察時間的延長，A、B、C 3組患者的NIHSS評分均有一定程度的下降，且以C組下降更為明顯；溶栓后90 d，C組患者的NIHSS評分明顯低于A、B組，A、B組間的差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表3。

2.4 3組患者溶栓后治療期間并發(fā)癥或不良反應發(fā)生率情況

表1 3組患者基本資料和病情的比較

C組的血管再閉塞發(fā)生率為3.2%，明顯低于A組的22.2%(P＜0.05)，其他并發(fā)癥或不良反應情況3組間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，詳見表4。

3 討論

ACI起病急、致殘率高、病死率高，是中老年人主要致死性疾病之一。如何更有效的在窗口期恢復梗死血管的再通，并預防治療并發(fā)癥是每一個神經(jīng)科醫(yī)生努力的方向。研究已經(jīng)表明，當ACI患者從發(fā)病癥狀開始出現(xiàn)時進行傳統(tǒng)靜脈或動脈溶栓治療是很難實現(xiàn)的，容易錯過動靜脈溶栓的最佳時機。患者梗塞部位周圍缺血性水腫帶這個高危區(qū)域組織在一定條件下是可以被挽救的，快速有效的再通梗死血管能夠極大改善患者治療后遺癥。支架取栓裝置的推廣使用， 因其具有導航性和快速再通優(yōu)勢， 并且不存在長期并發(fā)癥的風險，極大改善了ACI 患者的治療預后，Solitaire AB取栓術(shù)即是其中具有優(yōu)勢的治療措施。許多國內(nèi)外文獻均報道， SolitaireAB可回收血管內(nèi)支架作為取栓裝置治療急性腦動脈栓塞取得了顯著的療效[12-14]。隨著介入技術(shù)的逐漸發(fā)展，Solitaire AB取栓術(shù)也被更多地運用于臨床。然而，支架取栓也存在一定的不足，一方面術(shù)者的手術(shù)水平對栓子取出率有一定的影響，同時不能完全避免栓子脫落的風險，因此存在血管再閉和/(或)其他部分出現(xiàn)新發(fā)腦梗的可能性[15]。

表2 3組患者治療后mTICI及mRs評分的比較 (±s)

表2 3組患者治療后mTICI及mRs評分的比較 (±s)

與A、B組比較：aP＜0.05

組別A組B組C組n 27 32 31取栓后mTICI評分3.44±0.58 3.50±0.57術(shù)后90 d mRs評分2.93±1.24 2.66±1.15 3.77±0.43a 2.06±1.09a

表3 3組患者溶栓后不同時間點NIHSS評分的比較 (±s)

表3 3組患者溶栓后不同時間點NIHSS評分的比較 (±s)

與A、B組比較：aP＜0.05

組別A組B組C組n 27 32 31溶栓后2 h 26.81±7.12 25.66±6.82 25.13±7.05溶栓后24 h 21.89±7.35 21.97±5.93 19.68±6.80溶栓后7 d 20.52±7.23 18.97±5.80 17.89±6.04溶栓后90 d 17.52±6.45 16.34±5.68 13.06±5.25

表4 3組患者治療后并發(fā)癥/不良反應發(fā)生率的比較 (例)

血栓通是從植物三七中提取的三七總皂苷。三七總皂苷( PNS) 為三七的主要成分，《本草綱目》認為三七為“氣溫，味甘微苦，及陽明、厥陰血分之藥”。現(xiàn)代藥理學研究結(jié)果顯示，PNS不僅具有良好的抗血小板聚集作用，還可以促進血管內(nèi)皮細胞增殖及體內(nèi)新生血管生成，對腦缺血后神經(jīng)血管有明顯的保護作用。因其良好的輔助治療作用，目前血栓通受到了越來越多的重視，并已被運用于急性冠脈綜合征等疾病的治療[16-17]。腦梗死屬于中醫(yī)“中風” 范疇，其主要病因為氣血瘀滯致脈絡瘀阻，主張益氣活血、祛風通絡為基本治療原則。血栓通則是以三七總皂苷制作而成的藥劑。目前，許多研究已表明血栓通在ACI的治療中具有良好的應用前景。張勇等[18]研究顯示，血栓通注射液不僅可以提高整體治療效果，還能夠降低患者hs-CRP、TNF-α、IL-8、Hcy水平，減輕機體炎性反應，改善患者預后。項飛等[19]研究發(fā)現(xiàn)西藥聯(lián)合血栓通注射液治療 ACI 可降低IL-6及D-二聚體水平，提高治療效果。邵偉等[20]研究顯示，血栓通聯(lián)合纖溶酶治療ACI也得出了類似的結(jié)論，證明了血栓通在治療ACI中具有良好的抗炎作用，能大大地改善患者的血液微循環(huán)，有效防治血脂異常。本研究結(jié)果顯示，與常規(guī)介入取栓、SolitaireAB支架取栓相比，血栓通聯(lián)合SolitaireAB架取栓術(shù)后患者的mTICI評分明顯升高，mRs評分則明顯下降；溶栓后90 d，其NIHSS評分明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，且患者的血管再閉塞發(fā)生率也明顯低于常規(guī)介入取栓者(P＜0.05)。結(jié)果表明血栓通聯(lián)合Solitaire AB架取栓能夠在一定程度上提高ACI患者的溶栓效果，有助于腦梗死區(qū)域高危區(qū)域組織的挽救，降低了血管再閉的風險，促進了患者神經(jīng)功能的恢復，改善了患者的遠期生活質(zhì)量，值得臨床應用。