局灶性機(jī)化性肺炎誤診為肺癌一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

肖輝 葉熊 金宇飚 周新 郭海英

1上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 200080；2上海健康醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院 201318；3上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院病理科 200080

局灶性機(jī)化性肺炎(focal organizing pneumonia,FOP)是由多種原因?qū)е碌陌l(fā)病機(jī)制不明的一種疾病,胸部CT 表現(xiàn)為孤立性肺實(shí)變伴有支氣管充氣征,伴或不伴有周?chē)ゲＡ咏Y(jié)節(jié),可有分葉、毛刺、胸膜牽拉等惡性行為。對(duì)FOP的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征及治療尚未見(jiàn)系統(tǒng)性闡述。本文報(bào)道1例中老年男性患者,CT 表現(xiàn)為肺癌形態(tài)的孤立性肺結(jié)節(jié),術(shù)后病理證實(shí)為FOP。同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)回顧,就FOP 的病因、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征和病理類(lèi)型以及治療進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)復(fù)習(xí),以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

圖1 胸部CT 提示右肺上葉尖段孤立性結(jié)節(jié),邊緣模糊不清

圖2 18 F-FDG PET-CT 檢查提示肺部結(jié)節(jié)糖代謝輕微升高,最大值標(biāo)準(zhǔn)攝取值約2.0

1 臨床資料

患者男,61歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)1周”入院。2017年3月2日患者因體檢發(fā)現(xiàn)右肺上葉結(jié)節(jié)就診于上海交通大學(xué)附屬上海市第一人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科門(mén)診,進(jìn)一步行胸部低劑量螺旋CT 檢查提示右肺上葉尖段結(jié)節(jié),大小約17 mm×8 mm,結(jié)節(jié)邊緣毛糙,成分葉狀(圖1)。18F-FDG PET-CT 檢查提示右肺上葉尖段結(jié)節(jié)放射性分布輕度增高,最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值約2.0,肺癌不能除外(圖2)。3月9日患者轉(zhuǎn)診至胸外科后收入院治療。查體：體溫36.6℃,脈搏88次/min,呼吸18次/min,血壓134/80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa),皮膚黏膜正常,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,杵狀指,心率88 次/min,律齊,未及明顯病理性雜音,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,雙下肢無(wú)水腫,神經(jīng)系統(tǒng)檢查(-)。主要實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常,C 反應(yīng)蛋白35 mg/L,CA125 39.9 U/ml,神經(jīng)元特異性烯醇化酶16.9μg/L,抗核抗體陽(yáng)性(滴度1∶100),肝腎功能正常。在整個(gè)病程中,患者無(wú)咳嗽、咯血及胸痛等癥狀。患者既往有40余年吸煙史,無(wú)高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、糖尿病史。入院后完善術(shù)前檢查于3月13日全身麻醉下行單孔胸腔鏡下肺葉切除術(shù)。手術(shù)過(guò)程順利,無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理提示局部肺泡上皮細(xì)胞輕度不典型增生,伴有慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),肉芽腫及纖維組織增生(圖3),抗酸染色和PAS 染色陰性,免疫組織化學(xué)結(jié)果顯示CK7陽(yáng)性、TIF 陽(yáng)性、SMA 陽(yáng)性、Ki67 部分陽(yáng)性,診斷FOP。

2 文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“局灶性機(jī)化性肺炎[關(guān)鍵詞]”且“孤立性肺結(jié)節(jié) [摘要]”為檢索式檢索中國(guó)知網(wǎng);以“Focal Organizing Pneumonia [Title/Abstract]”為檢索式,檢索Pub Med 數(shù)據(jù)庫(kù),檢索時(shí)間截至2018年10月。共檢索到21篇FOP相關(guān)文獻(xiàn),其中Pub Med英文文獻(xiàn)19篇、中國(guó)知網(wǎng)中文文獻(xiàn)3篇,共161例患者。其中男119例,女42例;年齡范圍為29～80歲;主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸痛、咯血及呼吸困難,除了10例患者經(jīng)皮或經(jīng)氣管鏡穿刺明確診斷,其余均懷疑肺癌而行手術(shù)治療。

圖3 肺組織病理提示結(jié)締組織和纖維化,肉芽組織增生HE ×400

3 討論

機(jī)化性肺炎(organizing pneumonia,OP)是一種彌漫性間質(zhì)性肺疾病,常由感染[1-2]、藥物[3]、結(jié)締組織疾病[4]、移植[5]及胸部放射性損傷[6-7]引起,病變累及細(xì)支氣管遠(yuǎn)端、呼吸性細(xì)支氣管、肺泡管及肺泡壁,其確切發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚[10-11]。臨床上,OP可表現(xiàn)為持續(xù)數(shù)周至數(shù)月的咳嗽、咳少量白痰、氣短、呼吸困難及發(fā)熱。本例患者起病隱匿,在整個(gè)病程中無(wú)咳嗽、氣促、發(fā)熱等癥狀,以體檢發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)就診。OP在胸片上多表現(xiàn)為雙側(cè)斑片狀或彌漫性實(shí)變影或磨玻璃影,少數(shù)情況下表現(xiàn)為肺部單側(cè)實(shí)變影和磨玻璃影[15],極少數(shù)僅為不規(guī)則線狀或結(jié)節(jié)狀陰影。胸部CT 改變以肺的外周斑片狀陰影多見(jiàn),包括斑片狀氣腔實(shí)變、磨玻璃影、小結(jié)節(jié)影,以及支氣管壁增厚伴擴(kuò)張[16]。也可伴有空洞的多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊、微小結(jié)節(jié)、胸膜下不規(guī)則網(wǎng)狀陰影及新月形或環(huán)形陰影[16-18],較少表現(xiàn)為孤立性肺結(jié)節(jié)[8-9]。有文獻(xiàn)報(bào)道,OP 患者中吸煙或既往吸煙比例為20%～50%,因此吸煙可能是促發(fā)因素[12],本例患者有近40余年的吸煙史。實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)診斷OP 沒(méi)有特異性,患者自身抗體通常為陰性或滴度極低[14],也有學(xué)者認(rèn)為OP的發(fā)生可能與多種結(jié)締組織疾病有關(guān)[13],本例患者出現(xiàn)滴度較低的抗核抗體陽(yáng)性。OP的特征性組織病理學(xué)表現(xiàn)包括以纖維細(xì)胞為主的肉芽組織增生,通常累及肺泡管和肺泡,肺泡壁表現(xiàn)為以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主的慢性炎癥。本例患者術(shù)后病理提示慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),肉芽腫和纖維組織增生,局部肺泡上皮細(xì)胞輕度不典型增生,符合OP的診斷。

FOP是一種亞型,影像學(xué)上表現(xiàn)為孤立性結(jié)節(jié)或腫塊,約占所有OP 的10%[19]。FOP 分為特發(fā)性和繼發(fā)性,繼發(fā)性中以急性感染和肉芽腫性炎癥為主[21]。大部分FOP患者僅表現(xiàn)為輕微咳嗽或胸痛,影像學(xué)表現(xiàn)與周?chē)头伟┫嗨?容易導(dǎo)致誤診。

Zhao等[20]學(xué)者研究45 例(男34 例,女11例;平均年齡56歲;直徑＞3 cm 27 例;直徑≤3 cm 18例)確診為FOP患者的普通胸部CT 掃描特征后發(fā)現(xiàn),病變主要位于肺野內(nèi)1/3 處(86.7%),其中右下葉最常見(jiàn)(44.4%),多為不規(guī)則多邊形,可見(jiàn)毛刺和分葉,42.2%的病灶內(nèi)部密度不均勻,大多數(shù)大病灶(直徑＞3 cm)與胸膜發(fā)生粘連,約1/5的患者存在輕度縱隔淋巴結(jié)腫大,有1例患者有少量胸腔積液。研究結(jié)果表明直徑＜3 cm 的FOP 在影像學(xué)上很難于肺癌鑒別。Maldonado等[19]學(xué)者分析26例手術(shù)病理確診患者的增強(qiáng)CT 和PET-CT 掃描特征,也發(fā)現(xiàn)僅憑影像學(xué)手段通常無(wú)法區(qū)分FOP 與肺癌。Yang等[22]學(xué)者回顧性研究26例有病理資料的FOP患者的胸部CT 特征,直徑范圍為9～66 mm,僅4例顯示邊緣光滑,其余均表現(xiàn)為分葉或者合并毛刺。其中9例通過(guò)經(jīng)皮或氣管鏡穿刺明確診斷,17例手術(shù)前沒(méi)能確定病灶性質(zhì)。Alikhan等[23]學(xué)者報(bào)道了1例57歲男性患者右肺中葉4.4 cm×4.8 cm 的腫塊,經(jīng)支氣管鏡活檢診斷FOP,45 mg/d潑尼松口服3周后病灶基本吸收。因此提出,對(duì)于臨床上疑似FOP病例,使用皮質(zhì)類(lèi)固醇治療2～4周可能有助于避免侵入性手術(shù)。Zheng等[24]學(xué)者對(duì)20例FOP與40例支氣管肺癌患者進(jìn)行了比較研究,在臨床和影像學(xué)特征上很難進(jìn)行良惡性的鑒別。在FOP患者中,12例行楔形切除術(shù),8例行肺葉切除術(shù)。隨訪中位時(shí)間為26個(gè)月(6～104個(gè)月),所有患者均未復(fù)發(fā)。手術(shù)切除病灶雖然能夠明確FOP 的診斷,然而,考慮到這是一種良性病變,至少應(yīng)該盡量避免肺葉切除術(shù)[24]。

本例患者胸部CT 表現(xiàn)為有分葉和毛刺的孤立性結(jié)節(jié),這種影像學(xué)表現(xiàn)極易誤診為肺癌,應(yīng)引起臨床醫(yī)師的高度重視。必須結(jié)合患者臨床資料、腫瘤標(biāo)記物等指標(biāo)并對(duì)CT 特征進(jìn)行綜合分析,及時(shí)行經(jīng)氣管鏡或者經(jīng)皮肺組織病理活檢。由于經(jīng)支氣管肺活檢獲取標(biāo)本量小,常常不足以最終證實(shí)FOP和排除其他伴發(fā)疾病,CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢往往可獲得足夠的組織學(xué)標(biāo)本,可進(jìn)一步減少外科手術(shù)介入的需求[25]。需要注意的是,對(duì)疑診為FOP者必須加強(qiáng)隨訪,在通過(guò)治療而無(wú)明顯好轉(zhuǎn)時(shí),應(yīng)積極獲取組織學(xué)標(biāo)本以明確診斷。另外需要警惕的是,FOP 的微小病灶內(nèi)可伴隨肺癌細(xì)胞浸潤(rùn)[26]。Eguchi等[27]學(xué)者報(bào)道1 例隨訪3年的FOP,后經(jīng)手術(shù)明確伴有肺腺癌。

FOP在CT 表現(xiàn)上多種多樣,而且大多數(shù)有分葉、毛刺及與胸膜有粘連等惡性病變的特征。孤立性肺結(jié)節(jié)應(yīng)盡量行CT 引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺或者氣管鏡下獲取組織學(xué)標(biāo)本。提高對(duì)FOP 的識(shí)別并選擇合適的治療手段,可以減少不必要的手術(shù)創(chuàng)傷。研究特異性標(biāo)志物來(lái)幫助臨床醫(yī)師鑒別FOP 與肺癌已經(jīng)迫在眉睫。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突