基層醫院成人腹股溝疝無張力修補術與傳統腹股溝疝修補術臨床療效觀察

張永龍，駱麗蘭，張虎

（甘肅省武威市涼州醫院普外2科，甘肅 武威 733000）

0 引言

成人腹股溝疝是普外科的常見病，目前臨床中主要采用手術的方式對該病患者進行有效的治療，并且具有較好的臨床效果。腹股溝疝修補術演變過程包括傳統的疝修補術、開放無張力疝修補術以及近幾年發展起來的腹腔鏡疝修補術三個發展階段[1-2]。從2012年10月開始篩查病人并開展成人腹股溝疝無張力修補術這一技術，結至2016年10月已完成180例，本研究將180例腹股溝疝患者的臨床手術治療效果做出相關分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2012年10月到2016年10月來我院進行診斷治療的腹股溝疝患者中抽取180例患者，納入此次研究中，根據患者臨床治療的方法將其分為觀察組和對照組，觀察組患者采用無張力疝修補術進行治療，而對照組患者則采用傳統疝修補術進行治療。觀察組患者90例，男68例，女22例；年齡21～85歲，平均（44.25±2.36）；病程2～39個月，平均（16.78±2.85）個月，62例患者為腹股溝斜疝，16例患者為腹股溝直疝，12例患者為復發性疝；對照組患者90例，男70例，女20例；年齡23～84歲，平均（45.78±1.75）；病程2～39個月，平均（17.88±2.56）個月，60例患者為腹股溝斜疝，18例患者為腹股溝直疝，12例患者為復發性疝。比較基本資料，無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 手術方法

對照組采用傳統腹股溝疝修補術，解剖和操作要點:患者采用局部浸潤麻醉[3]或椎管內麻醉，選用常規疝切口，依次切開皮膚、皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，游離精索，尋找疝囊并高位結扎，修補加強腹股溝管前后壁。觀察組采用無張力疝修補術，包括李金斯坦疝修補術、腹腔鏡下經腹膜前無張力疝修補術（TEP）和腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術（TAPP）。

李金斯坦疝修補術解剖和操作要點:①采用局部浸潤麻醉或者椎管內麻醉進行麻醉工作，然后選用常規疝作為手術切口，在患者的精索內前方附近位置尋到其疝囊，如果該疝囊為小疝囊，則選擇給予高位游離，直至疝囊頸，注意不要將疝囊切開；然后將疝囊納入患者的腹腔之中；如果患者的疝囊為大疝囊，則要在恥骨結節位置進行橫斷工作，而將遠端止血后留入陰囊，并且在近端進行縫合關閉；②對患者的疝型進行判斷，根據患者情況裁剪出符合要求、相應大小的能夠通過并帶精索通過孔的成型聚丙烯疝補片；③確認成型補片大小無誤后將其放置于患者精索或者子宮圓韌帶的后方，保證其能夠平整地覆蓋于腹橫筋膜的表面，然后在魚尾狀開口位置進行縫合工作，保證其能夠與精索保持大概一指尖的距離，最后，將補片的四周分別固定在聯合肌腱、腹股溝韌帶以及恥骨結節等部位的腱膜組織之上，并且使用針進行固定；④將患者的精索放回，在精索前方位置進行腹外斜肌腱膜的縫合工作，保證外環能夠重新建立，需要注意的是外環的大小要能夠容納食指尖，以免導致并發癥出現，最后再進行修補縫合工作。

TAPP的解剖和操作要點:①首先要進行戳孔位置的選擇，一般將患者的臍孔（10mm）作為手術的觀察孔，同時在臍平面下方兩層腹直肌的外緣位置作操作孔，大小在5mm左右；②然后進行腹膜切開工作，首先要對患者腹腔中存在的五條韌帶進行辨認工作，之后在疝缺損上緣大概3cm的位置作弧形切口，將患者的腹膜切開，但是需要注意切口的內側不應當超過患者的臍內側韌帶，以保證患者的膀胱不受到損傷，同時需要避免由于手術操作導致患者的腹壁下動脈受到損傷；③疝囊分離:疝囊應盡量剝離，但與精索粘連致密的大疝囊宜橫斷。精索須充分“腹壁化”，即將疝囊與后方精索血管及輸精管充分游離6～8cm。④腹膜前間隔分離也是治療中較為重要的一個環節，分離的范圍主要為內至患者的恥骨聯合，外至患者的腰大肌以及骼前上棘，上到聯合肌健上方至少3cm位置，內部下到恥骨梳韌帶下方至少3cm位置，外部下到精索“腹壁化”6～8cm位置；⑤然后再進行補片（10cm×15cm）平鋪以及固定工作，大小需要根據患者的實際情況進行修剪調整，補片固定采用疝固定器、縫合或醫用生物膠水方法。⑥腹膜關閉:可用釘合或縫合方法關閉腹膜。

TEP解剖和操作要點:①該操作的戳孔位置選擇前述TAPP戳孔一樣，也可在臍下腹正中線上等分三個孔。②在患者臍下1cm左右位置作皮膚橫切口，大小在12mm左右，然后將其皮下脂肪分離，使得腹直肌前鞘能夠充分暴露；之后將腹直肌前鞘提起，作橫向切口；然后將腹直肌縱向分開，使得腹直肌后鞘能夠充分暴露，沿著暴露的后鞘將去掉內芯的戳卡（10mm）置入；然后使用30°鏡直視進行鏡推，保證能夠將患者腹膜前間隙層面正確顯示，對患者的情況進行觀察和記錄后繼續推進，持續進行分離工作，直到患者的恥骨結節位置且能夠顯示Cooper韌帶，最后再在直視下分別將第二以及第三戳卡置入；③疝囊分離:與TAPP操作方式相同。④腹膜前間隙分離:與TAPP操作方式相同。⑤補片平鋪和固定:與TAPP操作方式相同。⑥放氣，撤出戳卡，術畢。

1.3 觀察指標

觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、住院時間及術后并發癥情況,并對兩組患者進行為期1年隨訪觀察,觀察其復發率。

1.4 統計學方法

數據采用SPSS 15.0統計學軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，組間進行t檢驗，計數資料以（%）表示，采用χ2檢驗，均以P＜0.05為有統計學意義。

2 結果

2.1 手術指征比較

結果顯示，兩組患者均得到了有效的治療，但是在相關手術指征的比較中，觀察組患者的相關數據較之對照組要更好，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳情可見表1。

表1 兩組患者手術指征比較（±s）

表1 兩組患者手術指征比較（±s）

組別 術中出血量（mL）手術時間（min） 住院時間（d）觀察組（n=90） 5.1±3.2 38.5±7.3 3.4±1.5對照組（n=90） 10.6±3.6 76.2±10.5 7.2±2.1

2.2 復發率及并發癥比較

隨訪調查顯示，觀察組90例患者中，有1例患者出現了復發，復發率為1.1%，術后出現并發癥患者2例，并發癥發生率為2.2%；對照組90例患者中，復發患者8例，復發率為8.9%，有17例患者出現術后并發癥，并發癥發生率為18.9%；比較兩組數據，觀察組患者的數據要明顯好于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳情可見表2。

表2 兩組患者復發率及并發癥比較[n(%)]

3 討論

臨床中治療腹股溝疝的方式較多，但是根據相關研究顯示手術治療是目前臨床最為可靠的治療方式[4]。在臨床中很長一段時間是采用傳統的腹股溝修補術進行治療，也取得了一定的效果，但是隨著實踐的增加，該手術在臨床中會造成較大的創傷，并且會導致患者出現多種術后并發癥，且存在“張力”等問題，嚴重影響了患者的臨床治療和預后情況。隨著臨床醫療技術以及對腹股溝區域解剖認識程度的不斷加深，加之人工合成疝修補材料出現，臨床中逐漸開始使用無張力疝修補術對腹股溝疝患者進行治療[5-6]。在目前的臨床醫學中認為，患者腹橫筋膜的缺損以及破壞是導致患者出現腹股溝疝的主要原因，而傳統的手術并沒有將修復腹橫筋膜作為手術的重要內容，進而導致臨床手術的效果并不是十分理想，且具有較高的術后復發率，嚴重影響患者的康復和預后；同時相關研究顯示，隨著年齡的增加，成人體內的膠原纖維合成會出現逐漸減少的情況，并且分解量會增加，最終會導致腹股溝疝區腹橫筋膜出現進行性退變，使得抗張力強度逐漸降低，而傳統手術中的直接修補則會導致其復發率增加，影響手術效果[8]。而無張力疝修補術則是臨床中較為先進和新穎的一種手術，其能夠有效對患者的情況進行改善，加強修補的效果，實現生理性無張力修補的效果，較之傳統的手術其具有更好的臨床效果。本次研究中可以看出，采用無張力疝修補術進行治療的觀察組患者的手術指標較之采用傳統手術的對照組要更好，而復發率和并發癥發生率則要更低[9-10]。

綜上所述，采用無張力疝修補術進行腹股溝疝的治療具有較傳統修補術更理想的治療效果，值得臨床推廣應用。