俯臥位通氣在重癥急性呼吸窘迫綜合征臨床救治中的價值

鄧澤群

（廣西省梧州市工人醫院，廣西 梧州 543001）

0 引言

急性呼吸窘迫綜合征是一種以低氧血癥為明顯特征的臨床綜合征，主要是由肺內外原因所引起的，有著較高的病死率，臨床上多采用機械通氣方法治療急性呼吸窘迫綜合征，近年來有研究顯示，采用俯臥位進行通氣治療能有著更好的治療效果，對改善病患的預后有著重要的臨床意義[1-2]。因此在本次研究中，旨在分析評價在重癥急性呼吸窘迫綜合征的救治中應用俯臥位通氣的臨床價值，具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2018年1月在我院ICU收治的重癥急性呼吸窘迫綜合征病患58例，所有病患的均符合急性呼吸窘迫綜合征柏林診斷標準，隨機將病患分為兩組，其中一組病患給予常規仰臥位進行通氣治療設為常規組，另一組病患給予俯臥位通氣治療設為治療組，每組各29例，其中治療組病患男15例，女14例，年齡29～54歲，平均（41.5±12.5）歲；常規組病患男16例，女13例，年齡28～55歲，平均（41.5±13.5）歲；所有病患均排除具有俯臥位禁忌者；所有病患的PaO2/FiO＜100mmHg，PEEF≥5cmH2O；比較分析兩組病患的一般臨床資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規組

給予本組病患常規通氣治療。

1.2.2 治療組

給予本組病患俯臥位進行通氣治療，在病患的入科24h達到了急性呼吸窘迫綜合征標準給予病患標準化俯臥位通氣操作；并每天對病患起到分泌物進行清除，同時使用瑞芬太尼、丙泊酚或者是咪達唑侖進行聯合鎮痛鎮靜，在Ramsay達到4～5分之后實行，不改變俯臥位通氣模式，每天的俯臥位時間均在16h以上，同時給予病患肺保護性通氣策略[3]。

1.3 觀察指標

對比兩組病患治療后第0、3、7、14天的氧合指數以及預后指標（呼吸機使用時間、ICU住院時間、90d病死率、氣管插管時間、28d病死率、總住院時間）。

1.4 統計學方法

將本次研究中的數據采用SPSS 20.0統計學軟件進行分析處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，計數資料用率（%）表示，采用t和χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 對比兩組病患的不同時間段的氧合指數

兩組病患治療后第0天的氧合指數比較，差異無統計意義（P＞0.05）；治療組病患治療后的第3、7、14天的氧合指數明顯高于常規組，差異均具有統計學意義（P＜0.05），具體數據見表1。

表1 對比兩組病患的不同時間段的氧合指數（±s）

表1 對比兩組病患的不同時間段的氧合指數（±s）

分組 第0天 第3天 第7天 第14天治療組 145.23±51.24295.62±112.34321.35±122.31352.78±138.32常規組 146.32±50.36 168.32±57.37 179.36±72.45 185.62±66.32 t 0.081 5.434 5.378 5.868 P 0.935 0.000 0.000 0.000

2.2 對比兩組病患的預后指標

治療組病患的呼吸機使用時間、ICU住院時間、90d病死率明顯低于常規組，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；兩組病患的氣管插管時間、28d病死率、總住院時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具體數據分析，見表2。

表2 對比兩組病患的預后指標[±s, n(%)]

表2 對比兩組病患的預后指標[±s, n(%)]

分組 呼吸機使用時間 ICU住院時間 90d病死率 氣管插管時間 28d病死率 總住院時間治療組 15.24±4.59 24.35±8.62 5（19.2） 18.52±6.42 4（13.8） 34.24±12.35常規組 23.62±6.21 32.38±7.59 10（34.5） 21.53±5.12 6（20.7） 35.26±11.24 t/χ2 5.843 3.765 5.959 1.974 0.278 0.328 P 0.000 0.000 0.014 0.053 0.598 0.743

3 討論

急性呼吸窘迫綜合征屬于一種急性起病的非心源性肺水腫，同時伴隨著雙肺浸潤影以及肺順應性降低，目前臨床治療急性呼吸窘迫綜合征的主要手段為機械通氣[4-5]，輔助治療手段主要包括肺復張、俯臥位通氣、高頻振蕩通氣、體外膜氧合、小劑量糖皮質激素等，其中俯臥位通氣作為一種廉價的改善急性呼吸窘迫綜合征氧合指數和預后的輔助治療措施，在臨床上得到了普遍的接受，但是并未對其進行深入的研究[6-7]。

俯臥位通氣在十九世紀七十年代，被臨床醫生發現能夠對急性呼吸窘迫綜合征病患的氧合進行有效改善，但未在臨床上獲得普遍的應用[8]；直到1986年，有臨床醫師在給予急性呼吸窘迫綜合征病患行胸部CT檢查發現，病患的肺部損傷并不是如胸片檢查顯示的均一性的肺泡損傷，病患重力依賴的肺部區域才是最早受累的肺組織，并且呼吸系統順應性更多的是與充氣的肺部組織相關[9]；同時臨床學者發現急性呼吸窘迫綜合征病患的肺是變小了，并非是“靜止”，故臨床學者開始給予病患俯臥位通氣治療，以期能夠使得病患背側重力依賴區的血流重新向腹側分布，實現減少分流，改善氧合指數的目的[10-11]。

既往研究顯示，俯臥位通氣可使病患的由于心臟壓迫或者是自身重力導致塌陷的肺泡得到復張，并且其能夠使重力依賴區的血流向非重力依賴區進行重新分布，從而可改善病患的通氣血流比例，以減少分流[12]；并且俯臥位在促進肺泡復張的同時，可將在通氣過程中肺泡的反復過度膨脹進行減少，從而增加肺泡的穩定性；同時俯臥位通氣可對重力梯度進行改善，從而改善病患的肺灌注，使得病患的肺損傷產生的變化更均勻；上述作用均可對病患的肺通氣進行改善，從而對病患的氧合情況進行改善[13-14]。

2001年，在新英格蘭雜志發表的一項多中心的RCT認為，俯臥位可改善急性呼吸窘迫綜合征病患的氧合指數，但并未降低病患的死亡率[15]，此項研究共納入了304名急性呼吸窘迫綜合征病患，其給予實驗組病患（7.0±1.8）h的俯臥通氣，研究結果顯示，實驗組的住ICU期間死亡率、10d死亡率或者是6個月的死亡率與另一組病患相比均無差異；但證實，實驗組病患的氧合指數是得到改善的[16]；但根據近幾年的一項多中心RCT研究顯示，俯臥位通氣可降低重癥急性呼吸窘迫綜合征病患的死亡率，此項研究僅僅納入重癥以及早期的急性呼吸窘迫綜合征病患，具體納入標準為PaO2/FiO2≤150mmHg，同時滿足PEEF≥5cmH2O以及FiO2≤60%，病患接受機械通氣12～24h[17]；研究中給予所有實驗組病患每天不少于16h且不間斷的俯臥位通氣治療，并且給予病患肺保護性通氣策略，結果顯示，俯臥位可降低重癥急性呼吸窘迫綜合征病患的死亡率；此研究學者認為，之所以本次研究顯示俯臥位可降低病患的死亡率，主要是入組病患的病情較重，同時俯臥位通氣時間更長且更早，并嚴格遵循肺保護性通氣策略，與既往研究相比，本次研究中病患的潮氣量更小，平均壓始終控制在30cmH2O以下。在本次研究中，我院納入的重癥病患的PaO2/FiO＜100mmHg，PEEF≥5cmH2O，與以往研究相似，同時所有病患均在入科24h達到了急性呼吸窘迫綜合征標準給予病患標準化俯臥位通氣操作，研究結果顯示，治療組病患治療后的第3、7、14天的氧合指數明顯高于常規組（P＜0.05）；治療組病患的呼吸機使用時間、ICU住院時間、90d病死率明顯低于常規組（P＜0.05），提示，俯臥位通氣可有效改善急性呼吸窘迫綜合征病患的氧合指數，并降低呼吸機的使用時間、ICU住院時間以及90d病死率。

綜上所述，在重癥急性呼吸窘迫綜合征的救治中應用俯臥位通氣，有著較好的臨床救治效果，值得在臨床上推廣實行。