維持透析病人夜間低氧和肢體運動對死亡率的預測價值

許玉良 陳振峰 陳喜梅 陳偉娜

(鶴壁市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，河南 鶴壁 458000)

睡眠障礙，包括睡眠障礙性呼吸(SDB)和周期性肢體運動(PLMS)是終末期腎臟病(ERSD)病人常見現(xiàn)象〔1〕。SDB在ERSD病人的發(fā)生率遠高于一般人群〔2〕。PLMS在ERSD病人中發(fā)生率可達50 %～70%〔3〕。ESRD患者普遍存在睡眠障礙，與心血管疾病風險增加相關(guān)，可能導致死亡。ESRD病人夜間低氧血癥與左室肥厚、冠心病、高冠狀動脈事件發(fā)生率相關(guān)〔4，5〕。近期一項研究，對透析病人采用睡眠問卷調(diào)查未證實睡眠呼吸暫停和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)〔6〕，而另一研究采用自報告睡眠質(zhì)量計分顯示透析病人伴有不良睡眠質(zhì)量者死亡危險顯著增加〔7〕。本研究采用多導睡眠記錄儀，評價病人的睡眠參數(shù)，測定血B-型腦鈉肽(BNP)和心臟肌鈣蛋白-T水平，以觀察睡眠障礙與ERSD病人死亡率之間的關(guān)系。

1 材料與方法

1.1研究對象 40例穩(wěn)定的ERSD病例，均進行維持性透析至少2個月。無惡性腫瘤、臨床穩(wěn)定(無充血性心力衰竭癥狀，無心絞痛，無感染性疾病)2個月以上。男25例，女15例，年齡55～78〔平均(55.8±10.6)〕歲。ESRD原因包括慢性腎小球疾病12例，糖尿病腎病20例，高血壓腎病6例，多囊腎1例及無明原因者1例。全部病人采用常規(guī)血液透析，每次透析時間為4 h。 呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)中位值為21.0(1.7～66.9)，其中33例SDB病人AHI超過5.0。阻塞性、中央性、混合性呼吸睡眠暫停和低通氣的病人呈散點分布，11例主要表現(xiàn)為阻塞性，6例以中央性為主，13例表現(xiàn)為阻塞性和中央性呼吸暫停，10例主要表現(xiàn)為低通氣。PLMI中位值為37.1(1.9～127.8)，28例存在不同程度的PLMS。病人隨訪時間48(14～62)個月,19例死亡。死亡原因主要為心血管或感染相關(guān)事件。

1.2研究方法 應用RS-611床墊式睡眠呼吸監(jiān)測系統(tǒng)在低生理負荷狀態(tài)下對老年心血管病患者監(jiān)測睡眠呼吸和肢體活動并分析。記錄腦電圖(C3-A2，C4-A1，O1-A2，O2-A1)，眼動圖(雙側(cè)外眼角)、肌電圖(雙側(cè)脛前和頦肌)、心電圖、氣流(雙鼻孔和口)；呼吸運動(胸和腹)和動脈血氧飽和度(SaO2)。所有記錄數(shù)據(jù)連接到計算機數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)儲存以待分析。病人的SaO2<90%的時程用總睡眠時間的百分比表示(T<90%)〔8〕。氧減飽和指數(shù)(ODI)為每小時血氧飽和度下降≥4%的次數(shù)〔9〕。以每小時周期性肢體運動次數(shù)計算周期性肢體運動指數(shù)(PLMI)。PLMI≥15作為PLMS診斷標準。

1.3生化指標檢測 每月檢驗變量包括膽固醇、白蛋白、磷酸鹽分析。C-反應蛋白濃度每3個月檢驗一次。BNP檢驗采用熒光免疫分析方法。肌鈣蛋白-T采用電化學發(fā)光免疫分析法。

1.4隨訪 至患者死亡、轉(zhuǎn)院或研究終止，連續(xù)隨訪至2010年12月底。主要終點為多導睡眠記錄儀記錄日起病人生存時間。次要終點為出現(xiàn)心血管事件，包括心肌梗死、腦卒中、充血性心力衰竭住院、冠狀動脈重建、缺血性壞疽截肢或突發(fā)心臟死亡。

1.5統(tǒng)計學分析 采用SPSS11.0軟件，進行配對t檢驗、非配對t檢驗、χ2檢驗、F檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料比較 死亡病人T<90%和PLMI計分、平均SaO2低于生存病人。死亡病人ODI呈低值，但與生存病人無統(tǒng)計學差異。死亡病人和生存病人之間AHI差異亦無統(tǒng)計學意義。見表1。

2.2睡眠參數(shù)和基礎(chǔ)臨床資料、生化危險因素之間的關(guān)系 表2可見，AMI計分與年齡、已存糖尿病顯著相關(guān)，與ODI及T<90相關(guān)，而與PLMI無關(guān)。ODI與年齡、先前的心臟事件、肌鈣蛋白-T、BNP水平相關(guān)。Kaplan-Meier生存分析顯示，T<90與死亡率顯著相關(guān)(P<0.01)：T<90病人的平均生存時間的最低、中、最高三分位值(95%CI)分別為54(47～60)、50(41～56)及37(29～46)個月。睡眠期間的平均SaO2與死亡率也有相關(guān)性：平均生存時間的最低、中、最高三分位值(95%CI)分別為37(27～46)、52(42～58)及57(49～66)個月。PLMI與死亡率相關(guān)：平均生存時間的最低、中、最高三分位值(95%CI)分別為56(52～61)、48(37～56)及39(31～49)個月。AHI與死亡率無相關(guān)。

表1 兩組一般資料比較(n)

表2 睡眠參數(shù)與臨床及生化危險因素的關(guān)系(r值)

2.3睡眠參數(shù)與死亡Cox分析 與睡眠參數(shù)有顯著相關(guān)的變量包括T<90、平均SaO2。見表3。

表3 睡眠參數(shù)與死亡關(guān)系Cox分析

3 討 論

本研究顯示，PLMI是預測ESRD病人死亡的強力獨立因子。此發(fā)現(xiàn)支持PLMS和死亡率之間存在關(guān)聯(lián)的研究結(jié)果〔9〕。T<90%及平均SaO2代表夜間低氧血癥嚴重程度，也與增加死亡危險相關(guān)。但是，AHI這一睡眠呼吸暫停的標準性指標，卻未顯示其對死亡率的預測價值。此外，T<90%與心臟生物學標志BNP、肌鈣蛋白-T有顯著關(guān)聯(lián)，與增加心血管事件危險有關(guān)。夜間低氧血癥是透析病人心血管事件的重要危險因素，ERSD病人夜間低氧血癥與左心室肥厚有關(guān)聯(lián)，增加突發(fā)心血管事件發(fā)生率〔5〕。SDB激發(fā)嚴重低氧血癥可能增加心血管并發(fā)癥危險，從而增加ERSD病人死亡率。

PLMI積分與不良心血管結(jié)局和死亡率相關(guān)。PLMS和結(jié)局的關(guān)系受到夜間血壓(BP)的影響，普通人群研究PLMS與睡眠時間BP和心率上升相關(guān)〔10〕。PLMS使交感神經(jīng)系統(tǒng)的過多活動增加變異和非杓型BP發(fā)生。一些研究表明，非腎病患者睡眠時間的BP變化，可以良好地預測心血管危險和死亡率〔11，12〕。夜間和白天BP比值作為獨特的BP 變量與全因性和心血管死亡率相關(guān)。因而，PLMS和睡眠時間高血壓的聯(lián)系至少能夠部分解釋PLMS和不良預后之間的關(guān)系。

總之，睡眠障礙與ERSD病人死亡和心血管事件危險性有關(guān)聯(lián)，對于ERSD病人睡眠障礙和死亡率之間的確切機制及其因果關(guān)系有待于進一步研究。

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