淺談“瑞士奶酪模型”在海上救助安全中的運用

湯曉穗

摘 要：行船跑馬三分險，更何況我們海上救助力量（包括救助船舶、救助直升機、深海搜尋設備等）除了在海上航行時要保障自身的安全外，還要在面對在惡劣海況時展開人命、財產的救助工作，所以我們要高度重視海上救助工作中的安全問題。本文以“瑞士奶酪模型”為基礎，運用模型的原理，找出救助安全工作中存在的問題，并從多個角度提出解決辦法，創造性地將該模型運用到了海上救助安全工作中。希望能夠通過推動安全模型在救助安全工作中的運用，能夠保障被救對象及救助力量自身的安全，切實做到安全救助、救助安全。

關鍵詞：海上救助;瑞士奶酪模型;安全救助;救助安全;預防事故

中圖分類號：R47 文獻標識碼：A 文章編號：1671-2064（2019）07-0223-02

0 前言

由于海上救助是高風險作業，如何保障救助過程中的安全，圓滿完成救助任務，是我們救助隊伍要面臨的首要問題。但在執行實際救助任務中，由于存在自然環境、人員心理、裝備狀況等很多不確定因素，導致任務風險增大，對安全救助產生影響。我們一般大多從人員技術、裝備性能、作業方法等單個方面去研究救助安全工作，但從系統性、整體性的安全事故管理角度去探討救助安全工作還比較少。因此，分析、借鑒其他相關行業應對事故、風險的成熟理論，將其轉化為進行海上救助安全的思路，不失為一條捷徑。而“瑞士奶酪模型”的相關理論對于我們海上救助的安全工作具有借鑒意義。本文對其進行了介紹，并探討了這一模型對救助安全工作的一些啟示。并能夠在實際工作中運用該模型，提前對安全事故進行有效預防，有效減少、杜絕安全生產事故的發生。

1 “瑞士奶酪模型”的理論及應用

（1）“瑞士奶酪模型”（即屏障模型）又名“Reason模型”，是英國曼徹斯特大學教授James Reason于1990年在其著名的心理學專著《Human Error》中提出的。該模型認為，組織活動中發生的事故與環境影響、不安全的監督、不安全行為的前兆、不安全的操作行為等因素有關，每個層面代表一重防御體系，層面上所存在的空洞代表防御體系中存在的漏洞，這些空洞的位置、大小不是固定不變的，不安全因素就像一個不間斷的光源，每個層面上的空洞同時處于一條直線上時，危險就會像光源一樣瞬間穿過所有漏洞，導致事故發生。這四個層面的因素疊在一起，猶如有孔的奶酪被疊放在一起，所以被稱為“瑞士奶酪模型”（如圖1）。

（2）“瑞士奶酪模型”設有四層防御體系，各防御體系從不同的維度對缺陷或漏洞進行相互補充式的攔截，危險只有同時穿過四層防護體系才能發生。我們在實際安全生產工作中可以靈活運用該模型，也可以結合其它的安全理論一同進行應用如結合危險與事故因果關系原理，安全雙重預防機制等，例如可以將模型的防御體系設立為裝置的本身安全設計、管理制度與操作規程、人員能力與培訓程度等安全屏障;也可以將安全防御屏障定為安全風險防控、安全隱患排查治理、安全應急預案等。

（3）“瑞士奶酪模型”包括現行失效和潛在失效。“現行失效是指與事故的發生有直接聯系的不安全行為，如違反安全操作規程，冒險作業等;潛在失效如同隱藏在工作中的潛在危險因素，如安全隱患等，其不作為直接導致事故發生的原因存在，直到事故發生后才會被發現。潛在失效可以跨過瑞士奶酪模型的前三個層面，與現行失效一起作用，導致安全事故的發生。而我們在安全生產工作中設置的幾個安全屏障在共同作用下可以層層防御，讓作業人員能夠提前意識到危險的存在，并對迫近的危險進行預防預控，做到有效處置，避免安全事故的發生。

2 當前救助安全工作中存在的問題

（1）海上救助所處的環境復雜，存在高風險。我們救助力量在實施救助時，多數情況是在臺風、寒潮來臨期間，以及大風浪等惡劣天氣、海況下進行作業，加上隨著我國沿海經濟的發展，海上交通繁忙，各種商船、漁船擁擠聚集，海面及水下垃圾殘骸等障礙物日益增多。海上的復雜環境，為救助工作埋下了安全隱患。

（2）海上救助人員由于經常要在惡劣海況中實施救助作業，肩負著高強度、高風險工作，加上遠離陸地、親人，這就容易導致員工身心疲憊、人員流動性大;造成作業人員對救助設備設施性能、安全操作規程、安全技能不能夠熟練掌握，以及在面對惡劣環境時缺乏良好的心理素質，使他們在執行救助任務過程中遇到危險時不能及時有效地進行處置，增加了安全事故發生的機率。

3 “瑞士奶酪模型”在救助安全工作中的實際運用

（1）我們要通過運用“瑞士奶酪模型”設立安全防御屏障，預防事故的發生。如第一個屏障可以設立為安全上層建筑設計，如救助單位在安全生產中貫徹國家安全法規及標準，加大安全投入，實施安全標準化體系管理等，其中船舶按照ISM規則運行SMS;飛行器按照民航135部規范實施《運行手冊》等。第二、三個屏障可以和安全預防雙重機制理論相結合設立為安全風險防控及安全隱患排查治理。最后一個屏障可以設立為應急預案，險情處置等應急措施。（如圖2）

（2）為了更直觀了解模型在實際工作中的運用，現就通過一起救助過程中發生的安全事故案例來闡述如何在實際中運用該模型的。

某次一艘噴泵式動力救助船舶在執行救助任務中，船舶駕駛員采取慢車靠近被救船舶時，突然發現船舶失去動力，采取倒車也沒有反應，后查明原因是噴泵吸入海面異物，同時受到天氣的風壓及水流影響，并且由于離被救船舶太近，造成了碰撞被救船舶的安全事故。事故發生后，船長趕緊上駕控臺，經平移操作離開被撞船舶，但還是造成了自身船體的受損。

造成事故的原因有：船舶駕駛員對救助船設備功能、性能掌控不熟悉，應急能力不強;當救助船靠近被救船舶時，操作前進車過度，導致船舶移動慣性過大。另一方面船長對救助作業的風險預見不足，沒充分考慮到的海面環境及天氣、風壓、水流的影響，并且未盡到現場管控職責，沒有及時采取有效措施，對碰撞事故有不可推卸的責任。