“十二五”以來我國養老服務的發展取向：政策演化與實踐路徑

涂愛仙

國家統計局統計數據顯示，2010年到2017年我國老年人口增長接近6000 萬，2017年底我國60 歲及以上人口達2.41 億,平均每年以千萬的速度增長。我國作為“未富先老”的老年人口大國，面對人口老齡化的巨大壓力與挑戰，正在走一條化解養老服務困局的艱辛之路（施巍巍、羅新錄，2014:169-172）。

一、問題的提出

近年來老齡化受到社會各界密切關注，學界對養老及養老服務的研究可謂精彩紛呈，從多角度、多學科進行探討。在諸多的研究視角中，制度保障、經濟來源、服務提供等的研究成果最為豐富，其中養老模式、養老服務體系、養老服務政策也是研究的熱點。國家政策是國家行為的載體，分析國家養老服務政策可以判斷國家對養老服務資源的分配導向。劉曉靜把新中國成立以來養老服務政策分為三個階段（劉曉靜，2014:106-109），即家庭責任為主階段、社會化階段和政府責任凸顯階段，她把2000年以來籠統作為一個階段。韓艷也有類似的劃分，但她在劉曉靜三階段劃分的基礎上對2000年以后政府主導養老服務體系化建設階段做了進一步的細分：2013年至今為政府創新養老服務供給方式、提高養老服務質量階段（韓艷，2015:42-48）。如果從政策變遷的角度研究養老服務，無論把它分為三個階段還是四個階段都有其合理性，實際上我國養老服務創新是在“十二五”期間，也是在此期間養老問題成為社會最關注的熱點。社會各界都在翹首期盼“十三五”期間會有哪些新變化，未來我國的養老服務發展重點是什么？政策取向是什么？要弄清楚這些問題，需深入分析“十二五”期間國家養老服務政策，準確把握養老市場的需求，才能把握未來我國養老服務的發展取向和側重點。

本文系統收集整理了“十二五”以來有關養老服務的國家層面政策文件，試圖厘清“十二五”以來中國養老服務的政策演化和實踐探索，嘗試分析預測“十三五”及以后的養老服務發展重點和政策取向。

二、“十二五”期間我國養老服務政策實踐

自2000年我國進入老齡社會以來，各級政府認識到老齡問題的嚴重性，從中央到地方相繼出臺了一系列相關政策來推動養老服務的發展，政府采用稅收優惠、床位補貼等政策鼓勵支持社會力量參與養老事業、開展養老服務。

（一）政策風暴：從指導性政策到支持性政策密集發布

“十二五”以來我國養老服務政策主體和政策客體逐年擴大，從單個部委發布到多個部委聯合發文，從每年一兩個文件到十幾個文件密集發布。

圖1：2000-2015年國家部委發布養老政策文件數量

通過篩選中央層面的養老服務政策可知：國家部委2011—2012年發布的關于養老服務的文件數量在增加，主要發文部門是國務院和民政部；從2012年開始，關于養老的政策發布數量突增，2014年達到了最高峰，共發布了24 個關于養老服務的政策文件；2015年11月國務院發布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見的通知》之后，2016年和2017年圍繞醫養結合發布一系列具體政策文件；關于養老的文件不僅數量多且更加細化，養老服務政策的數量之多和范圍之廣都前所未有。

（二）政策轉向：從養老服務到醫養結合服務

根據《關于印發社會養老服務體系建設規劃(2011－2015年) 的通知》內容，把“十一五”期間的“機構為補充”轉變為“機構為支撐”，體現了對養老機構職能和養老服務體系的重新認識。

“十二五”期間促進我國養老服務發展的標志性轉折點是國務院2013年9月發布《關于加快發展養老服務業的若干意見》（國發〔2013〕35 號）（以下簡稱《若干意見》）和衛計委等9 部門共同起草的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》（國發〔2015〕84 號）（以下簡稱《指導意見》）兩個文件。在《若干意見》的基本原則部分強調要注重“四個統籌”，在主要任務部分除了提出加強農村養老服務還強調公辦養老機構要發揮兜底作用，重點為“三無”和困難老人服務。隨著人口壽命的延長，高齡老人的增多，伴隨而來的是失能、失智老人比例的增長。目前的醫療衛生和養老服務資源很難滿足老年人的需求，在傳統生活照料的基礎上迫切需要康復護理、精神慰藉和臨終關懷等服務。基于此，《指導意見》規定到2017年和2020年，分別初步建立醫養結合政策法規體系和體制機制，重點任務是建立健全醫療衛生機構與養老機構合作機制，實現無縫對接和融合發展。這些都說明國家充分認識到了養老服務的新形勢和新問題，著重要解決已然凸顯的老年人醫療護理、康復服務難等問題。在十九大報告和2018年政府工作報告中都著重提及了加快發展醫養結合養老服務。

表1：“十二五”期間國家層面的養老政策關鍵詞

三、碎片化與不平等：養老服務政策偏差

“十二五”期間除了國家部委，各地方政府的文件措施也是遍地開花，養老服務市場呈現繁榮景象。“十二五”期間的養老服務無論是政策措施還是服務內容都取得了巨大的成績，但仍然存在諸多的問題，譬如供求結構失衡、有效需求不足，養老服務城鄉差距大，各項福利政策“分灶吃飯”難以銜接等，這些問題都反映了養老服務政策的失誤與偏差，阻礙養老服務市場良好秩序的建立和維護。

表2：2013-2017年我國醫養結合政策文本表

（一）供求錯位、公立機構公益性不足

我國社會福利政策逐漸由補缺型向普惠型轉變，2000年發布《關于加快實現社會福利社會化的意見》之前，老年人的養老責任基本是以家庭為主，老年社會福利主要面向“三無”老人。2005年出臺《關于支持社會力量興辦社會福利機構的意見》之后，政府給予了很多優惠政策，老年福利政策向普通老年人群體延伸，全社會掀起愛老敬老風氣。據有關研究表明，我國企業退休職工月平均養老金不到3000 元，全國還有70%的老人沒有養老金，這部分老年人很難支付養老護理服務費用。從目前養老市場來看,主要以滿足低齡自理老人為主，高齡、失能且經濟困難老人是今后養老服務需求的剛性人群，這個群體擁有剛性服務需求且支付能力較低，造成服務需求不足。很明顯，我國養老服務的供給結構不合理，供給不能有效應對需求，存在“市場失靈”。這個失靈不完全是客觀的，還應該有主觀因素，高齡失能老人康養護理服務需求大，但服務成本高且伴隨高風險，再加上投資周期長、收益慢等特點導致民營資本偏好為低齡自理老人服務。對這類服務民營機構供給意愿弱，公辦養老機構應更多承擔服務責任。從這點上看，現階段公辦養老機構的定位有偏差、公益性體現不明顯。

（二）城鄉不平衡、服務不均等

一貫以來我國的二元結構和區域發展不平衡，社會保障與養老服務也存在城鄉差異和區域差別。由于勞動力遷移，城鄉人口結構發生了巨大變化，出現了農村人口老齡化程度高于城市的特點, 即“城鄉倒置”現象（杜鵬、王武林，2010:3-10）。改革開放40年以來，我國勞動力流動遷移十分頻繁，每年以2 億的規模由農村向城鎮遷移，杜鵬（2010）預計到2045年我國城市人口老齡化將最終超過農村。也就是說，在人口老齡化城鄉差異轉變“拐點”出現之前，我國農村老齡化高于城市，現階段老齡問題重心應該在農村。

二元經濟結構使城鄉經濟發展差異大，而經濟發展帶動社會服務的發展。公共服務投入收益比很低，基于效益最大化考慮，地方政府在進行公共服務資源配置時，會優先考慮在基礎條件較好的城市進行（薛曜祖，2016:88-93）。再加上傳統的家庭養老觀念，養老服務和老年福利在農村發展緩慢，遠遠不能滿足現實需求，農村老年人尤其是殘疾、失能老年人的老年生活狀況令人堪憂。

（三）服務供給和管理碎片化

二元社會結構、二元經濟體制以及身份特征是中國社會保障制度割裂的根本原因，其導致社會保障制度的碎片化，社會保障項目分人群、分城鄉進行。在碎片化制度慣性作用下，老年福利和養老服務的碎片化同樣嚴重，老年福利的種類和水平存在地域、城鄉差異，職業身份差別特征的差異也都現實存在。

從養老服務供給層面看，近年來從中央政府到各級地方政府都在加強養老服務制度建設，養老服務供給的數量得到了快速增長，養老服務參與主體多元、供給主體擴大，但主要體現在城市地區，農村社會化養老服務嚴重不足。根據照護提供者和場所不同，養老服務分為居家照護、社區照護和機構照護。

從養老服務的管理層面看，養老服務主要由各級民政部門管理，但涉及人力資源和社會保障、老齡委（辦）、財政、商務、質監等多部門。2013年以來，國家提出醫養結合的養老服務新模式，發展養老與康復、護理結合的養老服務還牽涉衛生、發改、住建和中醫藥等行政主管部門，這樣碎片化的管理給政策制定和協調帶來了很大困難，各方在利益博弈中降低了效率，損害了公眾的利益，阻礙了制度的有效實施。

從制度層面看，養老服務制度整體設計支離破碎，頭痛醫頭腳痛醫腳, 沒有形成一個模式理念。各地方、各部門的各自探索與全國統籌規劃之間存在矛盾，養老服務體系建設缺乏整體性、協調性和連續性（謝志強，2014:41-42）。

（四）養老服務重數量、輕質量

無論是國家還是地方政府，在養老服務提供上都重數量、輕質量，從歷年統計數據和各種規劃、報告中可見一斑。國務院辦公廳印發的《社會養老服務體系建設規劃（2011-2015年）》中提到“十二五”養老服務取得的成就是全國各類收養性養老機構已達4 萬個，養老床位達314.9 萬張，“十二五”的目標是每千名老年人擁有養老床位數達到30 張。2016年6月，民政部發布的《民政事業發展第十三個五年規劃》發展目標中提出“增加養老服務和產品供給”。這段話仍然是強調增加服務和供給，并沒有涉及養老服務質量問題的意見。養老服務總供給達到一定的量時，需要考慮供給質量和供需匹配的問題。2000年以來政府陸續有文件出臺促進養老服務業向規范化、標準化發展，有利于加強養老機構的規范建設。2013年民政部《關于推進養老服務評估工作的指導意見》明確界定了養老服務評估的定義和重要性，強調完善評估指標體系和評估流程，這個文件對規范養老服務質量具有綱領性作用。2014年1月民政部等部門發布了《關于加強養老服務標準化工作的指導意見》，進一步強調養老行業標準和市場規范的重要性，提出養老服務標準化的總體要求和主要任務，為推進標準化建設做了相關保障措施。

從近幾年的養老政策內容可以看出國家和地方政府開始重視養老服務質量問題，但并沒有給出一個具體的措施來加強養老服務質量，這方面仍是短板。

四、重點突破與全面整合：“十三五”我國養老服務的實踐路徑

2016年是“十三五”開局之年，養老服務進入發展的關鍵階段。民政部聯合衛計委發布《關于做好醫養結合服務機構許可工作的通知》、《關于確定第一批國家級醫養結合試點單位的通知》和《關于確定第二批國家級醫養結合試點單位的通知》，這些文件的出臺標志著醫養結合養老服務模式落地生根了。

在2016年6月民政部發布的《民政事業發展第十三個五年規劃》（以下簡稱《規劃》）中除了在第一章第一節的基礎條件中提到已有養老機構床位數和每千人擁有社會服務床位數外，在發展環境中比“十二五”規劃增加了“提升養老服務供給的規模和質量效益，滿足日益增長、不斷升級和個性化的需求”等內容。同時在第三節的發展理念中強調了“全面放開養老服務市場”的內容，發展目標也在“十二五”的基礎上突出醫養相結合。除此之外，《規劃》還專門用一整章約3000 字闡述發展養老服務，強調居家和社區養老的重要性，加快醫護和養老的結合，建立長期照護體系。《規劃》在過去取得的成效基礎上做了進一步地深化，內容更加具體、重點更加突出。民政部第一次正式提到深化養老服務供給側改革、公辦養老機構改革和公益性，并且強調充分利用市場在養老服務提供中的作用，鼓勵實行服務外包等新思路,重點發展醫護和康養型床位，提高養老服務有效供給。

2017年3月，十三個部門聯合印發了《“十三五”健康老齡化規劃》，首次提出了健康老齡化的內涵，并將優化“醫”“養”資源配置格局，構建醫養結合服務網絡作為重點任務進行實施。十九大報告中，提出了“積極應對人口老齡化，構建養老、孝老、敬老政策體系和社會環境，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展”的要求。2017年國家養老新政策重點在于加強基層養老服務建設，扶持基層養老服務項目；從老人的精神需求出發，以社區為單位建設新型的養老服務體系；發揮政府的補貼功能不斷完善養老機構的建設管理服務，提高老年人的生活質量。

（一）養老服務供給側改革：實現有效需求

《民政事業發展第十三個五年規劃》的目標是養老服務需求能基本得到滿足，這就需要從供給側進行優化與改革，以更好地滿足老年人差異化的養老服務需求。

1.服務主體和服務內容的改革

社會化養老開展以來不斷被廣大老百姓所接受，這里有現實所逼，也有觀念的轉變。2012年民政部發布《關于鼓勵和引導民間資本進入養老服務領域的實施意見》（以下簡稱《意見》），鼓勵民間資本建立機構、提供服務來發展養老產業。《意見》明確提出對民間資本提供養老服務給予各項優惠政策，如：優先滿足用地需求，養老機構建設補貼或運營補貼，免征營業稅，加大資金支持等。《意見》的出臺為實現養老服務投資主體多元化提供了政策保障。

我國有著地域差異、城鄉差異，老年人口基數大，呈現出高齡化、空巢化、失能化、貧困化等特征，這就導致我國的養老服務需求呈現多元化和個性化。低齡自理老人具有生活自理能力和時間，他們更多的是具有文化娛樂等精神需要，也有一定的為家庭和社會做貢獻的自我實現的需求。而對于高齡和失能老人來說，更多的是生活照料和康復護理服務需要，這就要求有一定的以專業技術為基礎的服務。對于空巢老人來說，除了生活照料還迫切需要有精神慰藉、心靈安慰，子女應定期或不定期地探望，社區居委會應營造鄰里互助關懷的氛圍，相互關照，避免老人死在家中很多天無人知曉的慘狀再出現。

我國現有的養老模式主要包括居家養老、社區養老和機構養老。在居家養老方面，關鍵是要建立居家養老服務網絡，為居家老年人上門提供定制化、個性化服務。在社區養老方面，要大力發展社區照料服務，加快推進社區養老服務設施建設,不斷發揮社區養老的依托作用。在機構養老方面，要充分發揮公辦養老機構的托底作用，落實優惠政策，鼓勵社會力量興辦機構、提供養老服務。整合和改造現有各類資源，增加機構養老的床位并有效利用降低其空置率。一些業務量不大的基層醫療機構可以逐漸轉型為護理院，解決失能、失智老人機構養老床位緊張的難題。

2.兜底：公辦養老機構的公益性定位

在我國，公辦養老機構的重要職能是對“三無”和“五保”老年人提供兜底性服務，使貧困弱勢老年人實現老有所養。公辦養老機構對社會老年人開放，造成“一床難求”的局面，一定程度上使真正需要獲得免費或低費養老服務的貧困老年人被排除在外。公辦養老機構的公益性主要體現在為弱勢、貧困老年人服務，使養老服務均等化惠及到最需要的人身上，達到公共服務人人享受的目標。老有所養是每個公民應有的權利，要實現這個基本權利，必須對公辦養老機構進行改革。

在諸多因素中，最關鍵的是制定相關政策加強公辦養老機構的公益性，以此減少養老服務領域市場的“失靈”。由于養老服務是對人的服務，其成本大、見效周期長，所以民辦養老機構偏好提供低齡、自理老年人的養老服務，對于高齡、失能、失智老年人所需要的長期照護和護理服務鮮有提供，而這部分老年人的養老服務具有剛性特征。這就造成養老服務市場供需失衡，剛性需求難以得到滿足。要解決養老服務“市場失靈”問題，必須依靠政府這一“有形的手”進行宏觀調節，采取相應政策措施，把有條件的公辦機構建設成醫養結合型的養老機構，接受失能、半失能和失智老人，對其中的“三無”和“五保”老人實行免費入住，履行政府“兜底”職能，對低收入、經濟困難的老人實行低收費入住，按市場規則對其他失能、半失能老人提供收費服務。政府是公共服務供給的重要提供者和安排者，養老服務供給的兜底責任應該由政府來承擔（陳娟，2017:92-98）。

（二）部門協同：應對制度管理碎片化

我國社會保障制度是按人群、分城鄉逐步建立起來的，社會保障制度具有典型的“身份碎片化”和“區域碎片化”特征（孟榮芳，2014:151-157）。因工作部門性質不同、所屬的社會保障類別差異，公務員、軍人、事業單位職工、企業職工和城鄉居民分屬不同的社會保障制度類別，享受的福利待遇水平和標準各不相同。從養老保障水平來看，公務員和軍人的保障水平最高，養老金的替代率接近100%，職工養老保障水平次之，居民的養老待遇水平最低。從政策制定、執行和管理來看，養老保險政策是由人力資源和社會保障部門制定，其繳費與待遇發放由社會保險機構執行管理。養老服務政策主要由民政部門為主制定，待遇標準的制定和發放牽涉發改委、財政、老齡辦等多個部門。這種因身份、地域不同而帶來的待遇差別，嚴重阻礙了我國實現基本公共服務均等化的目標，不利于全面小康社會的建設與和諧社會的形成。

養老服務發展的落腳點要落在老人真正得到了多少服務與對獲得的服務感受如何。從養老服務的市場提供、服務可及性的角度要解決當前存在的制度碎片化和管理碎片化難題，“十三五”期間政策重點是要加強府際合作、暢通部門協調溝通渠道，省級范圍內可建立部門聯席會議制度作為一種過渡手段，打破過去各自為政、互相扯皮的局面，提高行政效率和制度效應，給廣大人民提供公平、便捷的公共服務。從長遠看，最終破除身份碎片化，實現制度統一、城鄉一體化。

養老服務作為公共服務的重要組成內容，要體現公共品的特性，應做到城鄉、區域公平。作為社會管理的一個重要組成部分，養老服務的管理應從整體的結構視角去規制、審視。

（三）配套政策：鞏固家庭的基礎作用

在我國幾千年來的傳統養老觀念和儒家孝道思想的影響下，家庭在養老中仍然起主導作用。居家養老是自古以來我國老年人最主要的養老方式，因此必須建立、健全居家養老的支持政策，以鞏固居家養老的基礎地位（鄭功成，2016:184）。在我國大力發展社會養老服務的過程中，有人提出養老服務應完全由市場來決定，這種養老完全社會化的論調和主張不僅背離了我國的歷史文化，也脫離了現實國情。

中國共產黨在十八屆五中全會中明確提出，要落實家庭成員贍養和扶養老人的法律責任。東亞國家和地區普遍重視家庭在養老中的作用，尊重現實，采取措施加強家庭在養老中的作用。比如，在新加坡，成年子女跟父母就近居住可獲得政府買房優惠政策。2014年南京市政府出臺《社區居家養老服務實施辦法》，試點推行“護理補貼”，照顧五類老人①五類老人包括低保、低保邊緣老人，經濟困難老人，計生特扶老人，“五保”“三無”老人和百歲老人。的護工或者子女可以領取一定的護理服務補貼（唐悅，2014）。給予家庭照料者“補貼”是對家庭照料的肯定和鼓勵，這一制度在一定程度上緩解了其家庭經濟壓力，有效促進了老年人居家養老和失能老人家庭照料。筆者認為南京的這一做法值得推廣，有條件的地區可嘗試實施。此外，政府和社區加強愛老敬老傳統美德宣傳、倡導文明家風，舉行文明家庭、最美家庭和五好家庭評選等活動，倡導家庭成員與老年人共同生活，鼓勵家庭成員照料老年人，形成良好的家庭養老氛圍。

（四）醫養結合：整合照料與護理服務

2015年11月，國務院辦公廳轉發了由9部委聯合發布的《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，該文件提出“建立醫療衛生機構與養老機構合作機制，推進社區衛生與居家養老結合”。目前醫養結合的形式主要有養老機構與周邊醫療機構簽訂合作協議、醫療機構增設老年長期護理床位和養老機構內設醫療機構等形式，這三種形式各有優劣。簽訂合作協議主要是提供就醫綠色通道，能有效節省成本，但要求養老機構的建設有地理位置要求，需設在綜合性醫院周邊，能最短時間獲得緊急醫療服務。醫療機構內設養老床位和養老機構內設醫療機構這兩種形式都存在兩種制度銜接問題，如何區分生活照料服務和醫護服務問題，以及費用報銷問題。

整合養護和醫護服務資源能有效應對醫養分家的短板，但如何實現資源充分整合必須解決多頭管理的問題，養老保險、醫療保險和長期護理保險相互銜接，如此才能提升服務水平，建立和完善整合照料的監督和激勵機制，構建有效的政策反饋機制。

（五）長期護理保險制度：穩定長期照護服務費用來源

由于高齡化和失能化的發展趨勢，我國政府、學術界、養老和保險業界都非常關注老年長期護理保險制度。由于年齡帶來的自然老化和疾病帶來的失能，我國需要接受長期照護的老年人口比重很大，而且有不斷增長的趨勢。龐大的高齡、失能、空巢老人群體，再加上相當規模的老年殘疾人，高達上億老年人需要護理照料。據筆者對南京和海口幾個養老機構的調查，失能、半失能老人的機構養老費用每個月4000-10000 元不等，護理失能老人的居家保姆月工資在6000 元左右。從全國來看，以平均每月不到3000 元的企業退休養老金和農村每月100 元的養老保險金不可能支付得起長期照護的服務費用，這是擺在失能老年人及其家庭面前的一大困難。

2015年國務院辦公廳轉發《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》鼓勵有條件的地方探索建立長期護理保險制度，這項制度的建立能有效解決老年護理費用的難題。但是目前關于長期護理保險制度仍然存在諸多爭議，比如保險費從哪里來、歸屬管理等問題。青島率先建立長期護理保險，其費用是從個人繳納的基本醫療保險費用中劃出，這就會出現長期護理保險擠壓基本醫療保險基金的問題。從性質來看，長期護理保險是作為商業保險還是社會保險來定性目前也有爭論，“十三五”期間必須理清這些問題，長期護理保險制度才能持續有效推進。

總之，在“十二五”的基礎上，政府、社會和家庭三方各負其責維護良好的養老服務市場，理清養老服務供需矛盾。在“十三五”期間我國養老服務政策重點是建立多元化的籌資模式、科學的管理方法，引導合理的養老服務供給來滿足老年人多元化服務需求。