醫療服務共同體模式探究

郝慧婕 孫曉宇 王亞楠 周舜 楊彩虹

摘要：醫共體，全稱為市域醫療服務共同體，是指市、鎮、村一體化管理的新型組織與服務實現形式，是基層開展高水平醫療聯合體建設的主要模式。本文主要以寧波為例，進行實地調研，分析了醫療服務共同體的存在模式，并研究了目前醫共體在寧波的成效以及存在問題，在此基礎上提出相關建議。

關鍵詞：醫改；醫共體；醫療管理模式；寧波

中圖分類號：R197文獻標識碼：A文章編號：1008-4428（2019）03-0184-03

一、 醫共體建設背景

黨的十九大明確提出，要全面建立中國特色基本醫療衛生制度、醫療保障制度和優質高效的醫療衛生服務體系。自2009年新一輪醫改啟動以來，寧波市不斷深化醫改，特別在探索醫療衛生資源整合共享、公共衛生團隊指導服務等方面積累了成功經驗。鄉鎮患者對高水平醫療有需求；上級醫院對擴大影響力、樹立威望有需求；下級醫院對提高自身醫療水平有需求；醫療體系創造更好的社會經濟效益有需求。當前全國各縣市幾乎都存在醫療服務公平性差，城市醫療則存在掛號難、看病擠、床位嚴重不足的問題，鄉鎮醫療存在人才留不住、百姓看病難、就醫難報銷、基礎設施滯后的問題，農村三級醫療體系呈現“縣級不強，鄉級不活，村級不穩”的特點，內部缺乏有效溝通協調和合理分工合作機制，影響分級診療功能的實現。于是，醫共體應運而生。

二、 醫共體建設現狀

（一）資源配置不平衡

當前，衛生事業發展不平衡、不充分的現象依然存在，一方面醫療資源配置、醫療質量管控、健康管理、醫療財政投入等在城鄉間還不平衡；同時，衛生資源總量和優質資源不足，醫療資源配置以及居民健康水平在鄉鎮地區依然非常不充分。

（二）服務體系不完善

區域醫療中心仍在起步階段，基層醫療機構能力不高，對于重大疾病的預防和突發公共衛生事件處理的能力不足，不能很好地適應群眾的健康需要。同時，群眾對全方位全周期健康服務的需求日益增長，醫療服務體系在這方面的質量和效益亟待提高。

（三）醫改存在問題

改革開放以來我國的醫療衛生事業取得了顯著進步，但與此同時醫療體制發生了巨大變化，在一些方面取得進展，但是暴露的問題也日益增多。如今的醫改陷入僵局，主要是因為醫療改革的一些思路和做法，不能滿足基層人民群眾醫療衛生的基本需求，因而醫改進程一度停滯，短期內難以取得大的、突破性的進展。

（四）人才隊伍滯后

部分基層醫務人員工作積極性不高，醫療骨干流出情況嚴重，表現出知識的缺失，包括領導指揮能力知識缺失和一線工作人員理論與實踐知識的缺失，造成領導與一線工作人員綜合知識不足。

（五）基礎設施、技術水平不完善

醫院基礎設施不夠完善，醫療設施設備參差不齊，高素質專業技術人才缺乏，學科建設滯后，綜合實力不強，在科研成果轉化方面與國際頂尖水平有較大差距，社會影響力不大，導致基層衛生院基本醫療能力下降，基層群眾紛紛前往縣級以上醫院就診，基層衛生院的醫療收入也因此急劇下降，縣級醫院整體服務能力及對醫共體內醫療機構帶動作用亟待提升。

三、 實地調研情況

以縣鄉一體化為核心的醫共體建設是我國醫聯體建設的四種模式之一，其以縣級醫院為龍頭，鄉鎮衛生院為樞紐，村衛生室為基礎，建設縣鄉一體化管理的醫共體，并與鄉村一體化有效銜接，構建縣鄉村三級聯動的縣域醫療服務體系。截至2017年年底，我國已有1021家社會辦醫療機構加入醫聯體，數量占比不大，但增速達到43%。目前醫共體基層基本醫療能力、鄉鎮衛生院等基層機構服務能力弱的問題日益突出。國家層面已經或者正在制定一系列措施，力求改變基層醫療衛生機構過多強調公共衛生服務、弱化基本醫療的現狀。

余姚市是我省首批11個醫共體建設試點縣（市）之一。自去年底啟動醫共體建設以來，該市人民醫院、市中醫院、市二院、市四院牽手其他兩家市級醫院和20家鄉鎮（街道）衛生院，組成4個服務、責任、利益、管理和發展共同體，重構醫療服務新體系，重塑分級診療新秩序，打造健康管理新模式，實現基層能力新提升。2018年1月-5月，基層醫療機構就診人次占總診療人次的比率同比上升16.7%；縣人民醫院三四類手術量同比增加30.95%，5月達到52.17%。浙江省的醫療機構有集團化運作也有連鎖經營，但其實都脫離不了醫共體。

（一）建設背景

在實施醫共體模式之前，余姚市域醫療資源相對短缺，農村三級醫療衛生服務體系呈現“縣級不強、鄉級不活、村級不穩”的特點，內部缺乏有效溝通協調及合理分工協作機制，影響分級診療功能的實現。自2009年新一輪醫改啟動以來，余姚市不斷深化醫改，特別在探索醫療衛生資源整合共享、公共衛生團隊指導服務等方面積累了成功經驗。近年來，余姚市還初步探索了與醫共體類似的醫聯體工作，這些有利因素都對余姚市開展醫共體建設試點提供了良好基礎與強勁合力。

（二）建設目標

根據試點方案，醫共體建設試點歷時一年，2018年為全面實施階段。到2019年年初，余姚市要通過試點，優化整合醫療衛生資源，不斷完善組織管理模式、運行機制和激勵約束機制，整體提高市域醫療衛生資源配置和使用效率，推動分級診療制度建設，實現發展方式從以治病為中心向以健康為中心轉變，為努力實現“制度強、服務強”“人民健康水平高、對醫改滿意度高”的目標提供“余姚實踐”。

通過組建醫共體，實施集團化運營管理，市域內醫療衛生資源進一步整合共享，使提供覆蓋全生命周期的健康服務能力全面提升，分級診療更加科學合理，形成服務、利益、責任、管理、發展共同體，率先實現住院市域內就診率90%、門診基層就診率65%、向下轉診人數同比增長率20%以上的目標。

（三）建設方式

根據試點方案，余姚市將組建以市人民醫院、市中醫院、市二院和市四院等4家市級醫院為牽頭單位，其他2家市級醫院和20家鄉鎮（街道）衛生院為成員單位的醫共體。

市人民醫院醫共體：以市人民醫院為牽頭單位，市三院、陽明街道社區衛生服務中心和馬渚、陸埠、低塘、丈亭、梁弄等5家中心衛生院為成員單位，全面托管市康復醫院，持續深化市域資源共享中心建設。

市中醫院醫共體：以市中醫院為牽頭單位，鳳山、梨洲兩家街道社區衛生服務中心和河姆渡鎮、三七市鎮、大隱鎮等3家衛生院為成員單位。

市二院醫共體：以市二院為牽頭單位，蘭江街道社區衛生服務中心和牟山鎮、鹿亭鄉、大嵐鎮、四明山鎮等4家衛生院為成員單位。

市四院醫共體：以市四院為牽頭單位，臨山中心衛生院、朗霞街道社區衛生服務中心和小曹娥鎮、黃家埠鎮等2家衛生院為成員單位。

醫共體實行兩級管理。市級管理層面成立市域醫療服務共同體管理委員會，辦公室設在市衛生計生局，具體負責醫共體運營管理、績效考核、配套政策的制訂和落實等工作。

（四）建設任務

根據試點工作方案，余姚市醫共體建設以“促進四個均衡化、推行四個一體化”為抓手，明確8項重點任務。

一是建機制，促進醫療資源均衡化。推進優質醫療協作機制，即牽頭醫院通過與城市三甲醫院的合作，提升自身綜合服務能力。創新專科建設聯動機制，牽頭醫院為每個成員單位配置一個醫療團隊，明確固定幫扶時間，同時聯建特色專科。

二是明責任，促進品質管控均衡化。在市臨床檢驗中心等市域資源共享中心的基礎上，鼓勵各牽頭醫院建立消毒供應、后勤服務等資源共享，提高衛生資源利用效率。依靠中心醫院制定統一的質量標準，保障醫療衛生安全。醫共體內要建立合理的分工協作機制，明確各自功能定位，落實基層首診。打通雙向轉診渠道，真正做到“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療。

三是保健康，促進健康管理均衡化。醫共體統籌調配力量，組建社區健康管理團隊，實現慢性病、常見病在基層就診的比例逐年提高。

四是兜底線，促進財政投入均衡化。根據醫共體建設需要，市財政每年安排一定資金用于“雙下沉，兩提升”、基層人才培訓及區域衛生信息平臺建設。探索建立專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫療衛生機構補償新機制，采取單位標化工作當量核定財政付費標準。

五是撬杠桿，推行醫保管理一體化。進一步提高通過雙向轉診患者就醫報銷比例，引導建立分級診療就醫秩序。同時，積極穩妥推進醫療服務價格改革，進一步優化公立醫療機構收支結構。根據醫共體內醫療機構上年度人頭費用指標，綜合上年實際發生數、獎懲激勵等因素，確定醫保年度付費指標，分別打包給4個醫共體，超支分擔、結余分享，結余分享資金經考核后由醫共體留用。

六是育人才，推行人員管理一體化。所有人員由醫共體統一招聘、培訓、使用、管理，優先滿足基層醫療機構崗位需求。經市衛生計生局同意，牽頭醫院可根據工作需要對醫務人員在同一醫共體成員單位間進行合理調配，發揮人力資源的最大效能。牽頭醫院要設置一定比例流動送醫崗位，用于派駐到各成員單位開展幫扶工作；成員單位要設置一定比例的流動送培崗位，用于派送到牽頭醫院進修和輪訓。

七是增活力，推行經濟管理一體化。建立醫共體內固定資產統一管理、分別建賬、共同使用制度。醫共體實行全面預算管理，各成員單位財務實行統一管理、獨立核算，推行第三方會計審計監督制度。建立醫共體內“科室聯建”機制，產生的增量收益各方合理分配。按照上級人社部門統一部署，開展公立醫院薪酬制度改革。

八是強支撐，推行衛生信息一體化。建設市域共享型衛生信息化平臺，實現院前預防、院中診療、院間轉診、院后康復的全程連續閉環的醫療健康服務。依托信息化平臺，開展智慧醫療服務。

（五）社會經濟效益

在余姚探索“醫共體”醫療模式調查中，有兩組數據：一組是2018年1月至6月，基層醫療機構門急診人次增速為15.75%，基層門急診量占余姚市門急診總量比例達66.84%，已連續6個月突破65%的醫改目標；另一組是縣域內就診率從2015年的72.2%上升到2018年的86.3%，患者對醫療衛生工作的滿意度從86.2%提升到93.6%。

前一組數據顯示，余姚通過“醫共體”建設，分級診療正在落到實處，并取得了成效；后一組數據表明，患者跑到余姚市外看病的正在減少，群眾對“醫共體”醫療模式是肯定的。這也充分說明，余姚探索“醫共體”醫療模式是初步成功的。

通過對醫共體受益者們的訪談，了解到群眾對醫共體模式的建設十分滿意。“四明山鎮群眾此前到城區看病，路上至少得花費一個多小時。到了城區醫院，也不一定能掛得到一些專家醫生或骨干醫生的號。醫共體改變了這一切，預約很方便。”余姚市二院醫共體四明山分院院長黃銀芳說。由此可見，發展醫療產業，建立和完善醫療保障服務體系，提高醫療質量，降低成本，改善公民醫療環境，讓更多的人享受到優質的醫療服務。不僅能滿足基層廣大群眾的就醫需要，還促進了經濟社會的協調發展。

四、 醫共體實施效果及對策

（一）大小醫院成“一家”

醫共體內，作為成員的大小醫院成了“一家人”。“一家人”主要表現在三統一、三統籌，即：統一機構設置、統一人員招聘使用、統一醫療衛生資源配置；統籌財政財務管理、統籌醫保支付、統籌信息共享。醫共體讓大小醫院成了“一家人”，從機制上打通了“上轉下沉”梗阻，使“基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治”的運行機制得到順利運行，給醫共體區域內的病人就醫提供綠色通道。醫共體變“病人跑”為“專家跑”，群眾在家門口看名醫專家不再難。近年來，余姚市市級醫院與滬杭等地18家三甲醫院的37個學科建立了緊密合作關系，5家市級醫院成為上級醫院8個區域專科聯盟成員。目前，該市共建有5個省級醫學重點學科、4個寧波市級醫學重點學科（或縣級醫學龍頭學科）和1個院士工作站，讓更多的城鄉居民選擇留在市域內就診。

（二）患者家門口看專家門診

余姚建設醫共體，一項重要的工作就是創新專科建設聯動機制，由牽頭醫院根據當地實際醫療服務需求，組成若干個技術幫扶團隊，為每個基層成員單位配置一個醫療團隊，每個團隊至少4人，每周保證3個半日去成員單位常駐幫扶。這一聯動機制下，大醫院的專家們定時到各成員單位坐診，患者在家門口就能看上專家門診。醫共體各牽頭醫院結合地方自身優勢，通過科室共建、專科專病門診、開設聯合病房等方式，推動基層分院特色專科建設，引導各分院實現差異化發展，形成品牌效應，讓群眾的常見病、多發病在家門口得到及時有效地診治。據統計，2018年以來牽頭醫院專家在基層義診24次，服務群眾2999人次，坐診1274次，接診患者22743人次，開展技術培訓和帶教查房85次，培訓基層醫務人員2000余人次。

多項舉措下，基層醫療服務能力有了明顯增強。據了解，目前余姚市的基層醫療機構住院診治病種從去年的44種上升到65種，出院人數同比增長10.66%。

（三）作業清單，分級診療落到實處

以考核激勵為導向，把轄區人群就醫流向、首診疾病的種類和質量等納入績效考核內容，重點突出服務質量數量、患者滿意度、醫療服務能力提升情況和農村居民健康狀況等指標；以強化基層工作能力為重點，進一步提高對目錄內疾病、常見病、多發病的診治水平，加強健康知識和科學就醫的宣傳，提高患者基層首診、分級診療的自覺性；以患者下轉為切入點，在基層具備診療條件且患者病情已經平穩的情況下，要求市級醫院必須積極下轉，嚴格控制市級醫院門診就診數量，并逐年提高下轉比例。余姚醫共體建設半年多，已經收到一定成效，危重患者回流逐漸增多，更多的城鄉居民選擇留在余姚就診，縣域內就診率已從2015年的72.2%上升到2018年的86.3%；患者對醫療衛生工作的滿意度從86.2%提升到93.6%。

（四）醫療信息資源共享

資源整合合作與競爭相結合，更好的構建新型服務體系。在尊重各方意愿、雙向選擇基礎上，以縣級醫院為牽頭，聯合鄉鎮、村級醫療機構向轄區內居民提供服務。醫共體內統一調配資源，形成醫共體內部相互合作、各醫共體之間互補和競爭的高效運行機制。加大對欠發達地區的財政投入，加強基礎設施建設，引導資金和人才流動。建立健全優惠及補償政策，完善對口幫扶制度，特定地區要打破行政界限，實現醫療資源的合理配置。基層簽約、分級診療，形成合理就醫的同時加強能力建設。縣級醫院和中心醫院明確定位，著眼于實現大部分病人留在縣內救治的目標，提高基層服務能力，強化健康管理指導，縣級醫院和中心衛生院功能定位主要以住院為主。明確醫共體內部責權利關系，完善績效考核方式，促進縣鄉緊密合作，打破各單位與衛生行政部門的行政隸屬關系，明晰縣級醫院對鄉鎮衛生院發展的引導作用。建立醫共體人才池，打通醫療人才流通渠道，有效解決基層醫療機構人才緊缺的問題，解決醫共體人才后顧之憂，提高專業水平，各地區政府協同高校，共同培養高水平人才隊伍。

五、 醫共體未來推進阻力

（一）醫院之間可能出現不正當競爭，導致醫院公益性被侵蝕

基層醫務人員培養周期較長，牽頭大醫院存在支援不足，比如人力、物力、財力；基層醫療衛生機構對于專病的掌握程度確實不高，影響雙向轉診可持續程度。

（二）資金與技術保障要求更高

政策層面存在困擾，比如醫保轉診住院的起付線、補償機制不同，影響患者轉診的積極性；可能會進一步加劇醫療市場的壟斷狀況，導致醫療服務效率下降。

（三）患者對就醫體驗的新要求

隨著人們生活水平的提升，對自身健康越發關注，對醫療的需求也從希望得到合適、及時的治療變成能看好病、能更好地看病，對就醫體驗提出了新要求。

（四）缺乏城市醫院良好的醫教研平臺和體系

市人民醫院缺乏先進的研究平臺和醫療體系，很難吸引高水平人才，醫務人員工作積極性仍然有待提高，醫院需要積極進行人才制度的改革，完善鼓勵政策，拓寬培養渠道，提高醫療衛生人員的專業化水平。

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作者簡介：

郝慧婕，女，內蒙古呼和浩特人，寧波大學商學院工商管理專業學生；

孫曉宇，女，重慶豐都人，寧波大學商學院會計專業學生；

王亞楠，女，河南安陽人，寧波大學商學院金融專業學生；

周舜，男，浙江寧波人，寧波大學商學院金融專業學生；

楊彩虹，女，湖北恩施人，寧波大學數學與統計學院數學與應用數學基地專業學生。