一起叉車事故案例分析及思考

羅生君

(廣東省特種設備檢測研究院惠州檢測院,廣東 惠州 516000)

1 事故描述

據事故筆錄介紹，2018年09月，司機張某在生產車間使用叉車吊運玻璃時，認為站在玻璃箱前方靠近包裝區的協助人員陳某處于安全區域，遂起吊并開動車輛，踩下油門，導致叉車前沖把吊運的玻璃箱撞到了存放區，將陳某撞至側身倒地。約30分鐘后120急救醫生宣布陳某搶救無效死亡。司機張某描述其在事故發生瞬間采取了制動措施，認為叉車行車制動失效。

調查事故車間監控視頻可看出：當時叉車作業是對玻璃箱位置調整并將其放入存放區；事故發生前叉車所吊玻璃箱未完全離地，玻璃箱長度方向大約與叉車運行方向相同；司機在事故發生前一瞬間采取的動作為掛上前進擋、動作起升操作桿伴有右腳踩下油門動作，很快又放開起升操作桿；叉車與前方物體和陳某碰撞時司機右腳放開油門、左腳踩下行車制動，下車前用右手拉駐車制動；事故發生后玻璃箱方向改變，事故前后監控截屏。

2 事故現場勘查

筆者在次日受安監部門委托進行事故現場勘驗。事故單位為惠州某玻璃公司，叉車有出廠銘牌，使用屬具（起重臂）起吊貨物，起重臂有特性曲線標識牌無出廠銘牌。使用單位僅能提供該叉車《司機手冊》1份，無其他相關資料，具體信息如下表1所示。

表1 事故車輛參數信息表

根據筆錄結合車間監控視頻及相關人員描述，對事故叉車進行相關項目的勘驗。事故叉車狀況如下：叉車采用起重臂作業；吊運貨物為玻璃箱，尺寸約為長4600mm×寬390mm×高1960mm，質量1436kg；門架前傾約7°；吊點高度（吊鉤距離地面的距離H）約為3905mm。車輛右側與旁邊包裝以及懸臂吊立柱發生摩擦碰撞，右前輪胎側面等部位有摩擦印記，右后輪胎下有被碾壓過的包裝箱木板，車輛右傾斜油缸處有液壓油滲漏出。叉車行駛的水泥路面水平，作業場地視野基本滿足作業要求。勘察現場地面無明顯剎車拖痕，未發現車輛漏油至地面。

3 技術鑒定情況

結合筆錄與事故監控，初步分析事故原因與司機誤操作有很大關系。為分析事故原因，驗證司機操作方式可導致的結果，主要檢查以下項目。

（1）動力系統檢查。發動機安裝牢固可靠，運轉平穩，沒有異響，能正常起動、熄火；油門踏板動作靈敏，復位良好無卡阻。

（2）輪胎狀況檢查。前輪胎為型號8.25—15NHS的充氣輪胎，后輪胎為型號8.25—15(6.5)實心輪胎。對前胎胎面中心花紋多處測量深度為7~10mm，無過度磨損；前輪胎胎面和胎壁無破裂和割傷；后輪胎花紋清晰，無過度磨損。前后輪胎均無影響制動性能的缺陷。

（3）傳動系統測試。主要針對司機張某涉及的操作，模擬其操作動作引發的叉車運動狀況。a.變速桿位置適當，無跳檔現象；b.分別掛前進擋和倒擋，均不能啟動發動機，叉車配備傳動裝置處于結合狀態時防止發動機啟動的裝置。c.變速器處于前進1檔位置，松開駐車和行車制動器，發動機怠速狀態，車輛可以前行；d.變速器處于前進1檔位置，松開駐車和行車制動器，發動機怠速狀態，動作起升操作桿，門架可提升，叉車可以前行；e.變速器處于前進1檔位置，松開駐車和行車制動器，踩油門踏板，動作起升操作桿，門架提升加快，叉車快速前行。通過分段模擬司機張某操作過程，可看出其操作方式（如e項）會使叉車快速前行。

（4）制動系統測試。a.事故叉車設置機械式駐車制動裝置且功能有效。在水平水泥路面現場測試，拉上駐車制動器，怠速狀態下掛前進一檔，叉車靜止不動。b.事故車輛設置腳踏板式行車制動器。踩下制動腳踏板無卡阻現象，松開時可復位。采用制動分析儀和拖痕法測試行車制動性能，測試結果如表2所示。參照場車監察規程對叉車制動器的性能要求，制停距離符合要求。

（5）事故車輛吊裝作業狀況分析：

①根據現場勘察叉車額定載荷5000kg，起重臂吊點高度H約為3905mm，起吊貨物重1436kg。結合起重臂載荷曲線圖（如圖1）可知吊點與貨叉架前表面水平距離L4為2050mm,吊裝作業時應參考5t≤3000mm載荷曲線。由于載荷曲線圖對參數“3000mm”未做說明，起重臂無出廠資料，故無法確定叉車是否超載。

表2 制動性能測試分析表

圖1 起重臂載荷曲線圖

②現場玻璃箱外廓尺寸大，吊裝作業如圖2所示，此時玻璃箱中心位置超出起重臂吊點，即La/2>L4,其中La=4600mm，L4=2050mm。該狀態不能垂直起吊。該工況屬具本身較長且玻璃箱長度超長，載荷中心距加大，影響整車的穩定性。

③根據使用單位提供《司機手冊》中關于“屬具安全問題”的內容可知：首先屬具與叉車應匹配，屬具安裝應定位合理、可靠、安全；其次司機應具備叉車作業的實踐經驗，熟悉屬具銘牌上的相關指示，閱讀其使用說明書充分了解屬具的基本性能和操作方法；叉車屬具的正下方和貨物正下方陰影面積向外1.5m范圍內（除有護頂架保護的司機位置）嚴禁站人，以免意外。

根據事故現場勘查，使用單位提供叉車出廠資料不齊，無法提供起重臂的出廠說明書等資料，因此不能確定屬具與叉車是否完全匹配，不能明確屬具銘牌上的相關指示。同時，根據監控可知受害人陳某當時所處的位置在貨物正下方陰影面積向外1.5m范圍內且與貨物有接觸，而《司機手冊》中規定此位置嚴禁站人。

圖2 叉車吊裝作業簡圖

4 技術鑒定結論以及事故原因初步分析

綜合上述勘驗情況，事故叉車存在如下缺陷：傾斜油缸有滲漏現象；叉車行車制動有制動跑偏現象；叉車除《司機手冊》外無其他資料，屬具無出廠資料。

事故叉車存在的缺陷不是本次事故的主要原因。造成事故的主要原因是事故發生時司機的誤操作，司機未按照《司機手冊》要求受害人處在正確位置；同時司機未取得操作叉車的授權且無證操作，對叉車及其屬具的性能了解不足。

使用單位對該種類型的叉車及作業人員疏于管理也是造成事故的重要原因。使用單位對于叉車屬具的選型不當，起重臂在事故發生時存在歪拉斜吊現象，貨物起升時造成叉車整體重心升高前移使其穩定性變差。使用單位對安裝屬具的叉車管理不到位，未確定屬具安裝匹配的合理性；無法通過屬具的安裝使用說明等資料充分了解其容許載荷、起升高度、貨物尺寸要求以及屬具的適應范圍等。使用單位安全教育缺失，發現未依廠規無證操作叉車時不能及時制止。

5 事故思考

本起叉車致死事故是一起由司機違章操作引起的事故，但是深層次的原因值得思考。2017年6月1日開始實施的《場（廠）內專用機動車輛安全技術監察規程》在1.2.1條規定叉車是指通過門架和貨叉將載荷起升到一定高度進行堆垛作業的自行式車輛，包括平衡重式叉車、前移式叉車、側面式叉車、插腿式叉車、托盤堆垛車和三向堆垛車（注1—1本規程所指叉車不包括可拆卸式屬具）。從該定義可知，叉車若使用屬具（非貨叉）則不屬于《特種設備目錄》規定的特種設備范疇。依此規定，原來在監管范圍的部分叉車因屬具問題不納入監管，導致使用單位對其重視程度直線降低甚至直接作為普通機械設備進行管理。

然而在實際生產工作中，叉車經常使用屬具。不同屬具可滿足叉車對特殊貨物作業的需要，實現對貨物的夾抱、吊裝、推拉、翻轉等功能，完成貨叉無法完成的動作。叉車通過更換貨叉裝上恰當的屬具，可實現一車多用，擴大叉車使用范圍，提高作業效率，降低裝卸作業人員的勞動強度。但是，當叉車換用屬具作業時，由于屬具的自重和載荷中心距均與原采用貨叉時的情況不同，因此將引起重量的改變。叉車屬具種類繁多，換用屬具后應正確計算叉車額定起重量，確保使用安全。當前叉車屬具的選型與安裝多由使用單位或其委托的屬具生產廠家進行，未取得原叉車生產廠家的授權。屬具安裝后往往未更新叉車載荷曲線圖，導致操作者無法得知安裝屬具后叉車的實際載荷能力，存在嚴重的安全隱患。

新的場車監察規程將使用屬具的叉車不納入特種設備管理，還帶來一系列問題。例如對于貨叉和其他屬具經常互換使用的叉車如何監管的問題；對于安裝屬具的叉車不再列入特種設備，其操作者是否要持證上崗的問題；安裝屬具叉車存在嚴重安全隱患如何消除的問題等。就上述問題，從預防事故的角度來講，新規程對該類叉車的監管方式值得反思。

6 結語

海恩法則講：每一起嚴重事故的背后，必然有29次輕微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隱患。本起叉車死亡事故帶來的教訓是慘痛的，希望在場車監察規程的下一步修訂時，能更加貼合生產實際情況，進一步落實使用單位的安全主體責任，強化安全宣傳效果，提高場車安全事故的預防水平，防患于未然。