足月剖宮產(chǎn)晚斷臍對(duì)新生兒膽紅素水平的影響

吳 燕1，李會(huì)英1，史 春1，郭仁妃1，凌 奕，黃元華，張宏玉

(1.海口市婦幼保健院，海南 海口571002；2.海南醫(yī)學(xué)院，海南 海口571119)

世界衛(wèi)生組織正常分娩指南(2016)中要求等待1～3分鐘，在臍帶搏動(dòng)停止后斷臍(晚斷臍)，可提高新生兒血紅蛋白水平，預(yù)防貧血，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。生后60秒鐘即斷臍者稱(chēng)為早斷臍，沒(méi)有顯示對(duì)母親和新生兒帶來(lái)任何益處，不應(yīng)再在臨床中推行[1]。雖然晚斷臍顯示了諸多的益處，但對(duì)足月新生兒黃疸影響的研究結(jié)果尚不一致。有研究表明，晚斷臍會(huì)增加新生兒需要光療的比率[2]，也有研究報(bào)道，足月陰道分娩的延遲斷臍與早斷臍的新生兒在膽紅素值、病理性黃疸和膽紅素腦病發(fā)生率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]。Cernadas等[4]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中，276名足月陰道分娩新生兒，隨機(jī)分配到3組，分別于產(chǎn)后15秒、1分鐘、3分鐘斷臍。結(jié)果顯示，晚斷臍至3分鐘，可增加新生兒血紅蛋白水平，并不增加新生兒膽紅素水平，未增加病理性黃疸的發(fā)生率。同時(shí)，剖宮產(chǎn)中晚斷臍對(duì)新生兒的影響國(guó)內(nèi)鮮有報(bào)道。為此，本文采用隨機(jī)對(duì)照的方法，探討在足月兒剖宮產(chǎn)中晚斷臍與早斷臍對(duì)母兒結(jié)局的影響，重點(diǎn)觀察晚斷臍對(duì)新生兒黃疸水平的影響，為臨床實(shí)踐提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1研究對(duì)象

收集2016年1月至2017年12月在海口市婦幼保健院產(chǎn)科住院分娩的足月剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦638例，隨機(jī)分為給予即刻斷臍(早斷臍)和等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍(晚斷臍)兩組，每組319例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周≥37～42周，單胎，剖宮產(chǎn)；②母親無(wú)嚴(yán)重疾病；③新生兒無(wú)嚴(yán)重畸形、疾病，出生后評(píng)分≥7分；④新生兒完全母乳喂養(yǎng)；⑤產(chǎn)婦及其家屬入院時(shí)簽署知情同意書(shū)。本研究報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①分娩孕周<37周，雙胎，陰道分娩者；②母親有嚴(yán)重心臟病、重度貧血、重癥肝炎、嚴(yán)重腎臟疾病、精神神經(jīng)系統(tǒng)疾病或其它嚴(yán)重疾病；③術(shù)中出血超過(guò)1 000mL者，手術(shù)時(shí)間超過(guò)2小時(shí)者，有急性胎盤(pán)早剝、子宮破裂需要搶救者；④新生兒有嚴(yán)重疾病，出生后評(píng)分<7分，需要搶救者，喂養(yǎng)不足需要增加奶粉者，生后48小時(shí)未排出胎便者；⑤拒絕參與試驗(yàn)者。

1.2研究方法

隨機(jī)對(duì)新生兒常規(guī)執(zhí)行生后10秒鐘的早斷臍和等待臍帶搏動(dòng)停止后晚斷臍。晚斷臍組：胎兒剖出后，常規(guī)清理呼吸道，放置在母親兩腿間保持母子接觸，用無(wú)菌單保暖，等待臍帶搏動(dòng)停止后斷臍。早斷臍組：胎兒剖出后，常規(guī)清理呼吸道，放置在母親兩腿間保持母子接觸，用無(wú)菌單保暖，10秒鐘內(nèi)斷臍。兩組其他處理措施一致，均在距臍輪處4cm處雙結(jié)扎，無(wú)菌斷臍。

1.3觀察指標(biāo)

①臍血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積：斷臍后抽臍血2mL送檢；②產(chǎn)后出血量：采集盤(pán)收集產(chǎn)后出血量和稱(chēng)重紗布重量估計(jì)產(chǎn)后出血量，以出血超過(guò)1 000mL診斷為剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血[5]；③胎盤(pán)殘余血量：胎盤(pán)自然剝離娩出后，用采集盤(pán)收集胎盤(pán)殘余血量；④第3天新生兒足跟血血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積：出生72小時(shí)后扎足跟采集虹吸血后送檢；⑤新生兒膽紅素：在新生兒額部和前胸用經(jīng)皮膽紅素測(cè)定儀測(cè)定，每天1次。記錄是否進(jìn)行藍(lán)光治療。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組的一般情況

兩組母親年齡、產(chǎn)后出血量及新生兒體重比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，孕周雖有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但無(wú)臨床意義，見(jiàn)表1。新生兒評(píng)分均>8分，健康存活。

表1兩組母親及新生兒一般情況比較結(jié)果

2.2兩組新生兒血紅蛋白及新生兒膽紅素水平情況

兩組新生兒出生時(shí)臍血中血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；出生3天足跟血中血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；新生兒第3天、第5天、第7天的膽紅素水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；早斷臍組的胎盤(pán)殘血量顯著高于晚斷臍組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。兩組均未出現(xiàn)嚴(yán)重病理性黃疸，均健康存活。

表2兩組新生兒的血紅蛋白和膽紅素水平及胎盤(pán)殘血量的比較結(jié)果

3討論

3.1斷臍時(shí)間與新生兒血紅蛋白水平的關(guān)系

有研究顯示，胎兒娩出后不夾閉和切斷臍帶，在3分鐘內(nèi)約有80mL血液可供于新生兒，并為此獲得約50g鐵儲(chǔ)備[6]。國(guó)內(nèi)外的研究結(jié)果均支持延遲斷臍時(shí)間以增加新生兒血紅蛋白濃度和鐵儲(chǔ)備[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組間新生兒出生時(shí)臍血中的血紅蛋白水平無(wú)差異，而晚斷臍組3天后足跟血的血紅蛋白水平顯著高于早斷臍組。鄭君等[8]對(duì)足月陰道分娩的新生兒研究表明，晚斷臍組新生兒出生第3天的血紅蛋白和紅細(xì)胞壓積水平均顯著高于對(duì)照組(均P<0.001)，提示延遲斷臍在陰道分娩中和剖宮產(chǎn)中均顯示了同樣的效果。另有一項(xiàng)研究分別觀察了出生后15秒、1～2分鐘和臍帶搏動(dòng)停止后斷臍新生兒臍血中血紅蛋白水平及3天后外周血血紅蛋白水平，研究結(jié)果支持延遲到臍帶搏動(dòng)消失后斷臍，可增加血紅蛋白水平[4]，提示新生兒血紅蛋白的正常值有待進(jìn)一步研究確定。本研究在國(guó)內(nèi)首先探討了剖宮產(chǎn)術(shù)中晚斷臍后測(cè)量胎盤(pán)殘血量的方法，發(fā)現(xiàn)晚斷臍組胎盤(pán)殘血量顯著低于早斷臍組，提示有更多的胎盤(pán)新生兒輸血；新生兒出生后的血液動(dòng)力學(xué)改變、生理性體重丟失等因素都會(huì)影響到血紅蛋白水平的測(cè)定，而胎盤(pán)的殘血量是一個(gè)比較客觀并容易觀察的指標(biāo)。有研究報(bào)道，血清鐵的含量是比較穩(wěn)定的指標(biāo)，其反映了體內(nèi)鐵的儲(chǔ)備情況,在以后的研究中可考慮使用該指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3.2斷臍時(shí)間與新生兒膽紅素水平的關(guān)系

新生兒膽紅素水平升高是生理現(xiàn)象，異常情況下，膽紅素透過(guò)血腦屏障時(shí)可引起新生兒核黃疸的發(fā)生，影響新生兒腦部發(fā)育，導(dǎo)致新生兒生后智力低下等問(wèn)題。因此對(duì)晚斷臍主要的擔(dān)憂(yōu)是會(huì)增加新生兒黃疸的程度。有研究表明，延遲斷臍可提高新生兒的血容量，增加血紅蛋白的濃度，而且不會(huì)發(fā)生紅細(xì)胞增多癥及高膽紅素血癥[9]。延長(zhǎng)斷臍可使足月新生兒期紅細(xì)胞壓積增高，在新生兒生后2～3個(gè)月血紅蛋白仍然會(huì)比早斷臍者增高；如果母親是貧血其增高差異就更加明顯[10]。有研究顯示，晚斷臍組比早斷臍組產(chǎn)后出血少，生后最高一次經(jīng)皮測(cè)膽紅素水平的峰值低，而不是增高，兩組接受光療的新生兒無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，也無(wú)發(fā)生核黃疸的病例[11]。一項(xiàng)剖宮產(chǎn)中晚斷臍的研究發(fā)現(xiàn)，新生兒轉(zhuǎn)兒科治療的發(fā)生率小于早斷臍組[12]。足月單胎順產(chǎn)的新生兒晚斷臍比早斷臍者血紅蛋白水平有所升高，而病理性黃疸的發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11]，與本研究結(jié)果一致。本研究結(jié)果證明，在剖宮產(chǎn)時(shí)晚斷臍增加了血紅蛋白的水平，且未增加新生兒膽紅素水平。

3.3結(jié)論

本研究發(fā)現(xiàn)在剖宮產(chǎn)中晚斷臍者胎盤(pán)殘余血量少于早斷臍者，出生后第3天血紅蛋白水平高于早斷臍者，提示晚斷臍增加了胎盤(pán)對(duì)新生兒的輸血。兩組間新生兒膽紅素水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，對(duì)母兒是安全的。其結(jié)果支持在剖宮產(chǎn)中實(shí)施晚斷臍。晚斷臍對(duì)新生兒出生后半年內(nèi)患貧血的影響還有待進(jìn)一步研究。