羅哌卡因聯合舒芬太尼對妊娠高血壓患者無痛分娩的影響

何 斌，劉 劼，梁 剛

(溫嶺市婦幼保健院，浙江 溫嶺 317500)

妊娠高血壓在我國發生率為9.4%～10.4%，臨床表現包括高血壓、蛋白尿、水腫等，輕度者僅伴有輕微頭暈、水腫或無明顯癥狀，重度者伴有惡心嘔吐、血壓增高、持續右上腹痛、蛋白尿增加等表現[1-2]。妊娠高血壓是危及母嬰健康的重要影響因素，嚴重時可導致母嬰死亡[3]。現已有研究證實有效鎮痛能調節妊娠高血壓患者血壓波動，降低分娩風險[4]，但關于鎮痛藥物的選擇仍存在爭議。羅哌卡因與舒芬太尼是臨床常用的鎮痛藥物，其中羅哌卡因具備麻醉與鎮痛的雙重作用，耐受性良好[5]。本文旨在分析羅哌卡因聯合舒芬太尼對妊娠高血壓并選擇無痛分娩患者機體應激狀態及妊娠結局的影響，為產科鎮痛方案的制定提供依據，致力于提高分娩安全性，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取溫嶺市婦幼保健院2015年6月至2017年12月收治的110例妊娠高血壓產婦為研究對象，根據隨機數字表法分成觀察組、對照組，各55例。對照組初產婦32例，經產婦23例；年齡為20～35歲，平均(27.76±4.32)歲；孕37～42周，平均(40.19±1.06)周；身高152～171cm，平均(161.49±5.32)cm；體重63～82kg，平均(73.12±7.54)kg。觀察組初產婦34例，經產婦21例；年齡為20～35歲，平均(27.65±4.29)歲；孕37～42周，平均(40.23±1.10)周；身高153～174cm，平均(160.26±5.08)cm；體重60～85kg，平均(72.06±7.39)kg。本研究方案經倫理委員會通過，兩組基線資料比較均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2納入與排除標準

1.2.1納入標準

①符合中華醫學會婦產科學分會[6]提出的《妊娠期高血壓疾病疾病診治指南(2012版)》的診斷標準；②年齡20～35歲；③單胎妊娠；④胎位正常；⑤無其他妊娠合并癥；⑥無鎮痛禁忌；⑦知情同意。

1.2.2排除標準

①進入產程前有胎兒、產道異常表現；②高齡產婦；③羊水早破；④合并傳染性疾病；⑤既往有認知障礙史、精神病史；⑥肝、腎、心、腦、肺等臟器損害；⑦胎兒發育遲緩、前置胎盤。

1.3鎮痛方法

選取左側臥位，宮口開至2～3cm時選取L2～3間隙行硬膜外穿刺，待穿刺成功后，選擇3cm導管置入。取3mL 1.5%利多卡因推注(試驗劑量)，觀察5min，無中毒征象、蛛網膜下腔阻滯后，追加7mL利多卡因作為首劑量，麻醉平面不能超過T10。于30min后接硬膜外導管，對照組鎮痛液為0.6%氯普魯卡因+2μg/mL芬太尼，觀察組為0.09%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼。兩組注藥速率均為6mL/h，鎖定時間為10min。在胎兒娩出后停止給藥，期間根據情況適量追加鎮痛藥劑量。

1.4觀察指標

1.4.1應激反應

利用心電監護儀(KN-201型，江蘇)監測產婦鎮痛前(T0)、鎮痛后30min(T1)、鎮痛后60min(T2)、宮口開6cm(T3)、宮口開全(T4)、分娩后30min(T5)的心率(HR)、舒張壓(DBP)、收縮壓(SBP)、血氧飽和度(SpO2)變化情況。

1.4.2血氣分析

在胎兒娩出后，夾取10cm臍帶，取1mL臍動脈血，將氣泡排凈，密封，搖勻，利用全自動血氣分析儀(CCX3型，美國)檢測臍血pH值、乳酸值。

1.4.3新生兒Apgar評分

參考新生兒Apgar評分標準[7]，分別于胎兒出生后1min、5min、10min進行評估，內容為呼吸、外貌、肌張力、對刺激的反應、脈搏，當Apgar評分低于7分時提示新生兒可能有窒息，低于4分時提示為重度窒息。

1.4.4不良事件

不良事件包括新生兒窒息、胎兒宮內窘迫及產婦不良反應，其中產婦不良反應包括惡心、嘔吐、寒戰、感覺異常、低血壓、頭暈。新生兒窒息參考新生兒Apgar評分標準[7]，胎兒宮內窘迫參考王紅娟撰寫的《實用婦產科學》[8]中相關診斷標準。

1.5統計學方法

2結果

2.1兩組不同時段HR、DBP、SBP、SpO2比較

兩組T0時的HR、DBP、SBP、SpO2比較均無顯著差異(均P>0.05)，兩組T1、T2時各指標水平顯著低于T0、T3、T4、T5(觀察組：t=1.86～28.47，均P<0.05；對照組：t=2.09～25.22，均P<0.05)。兩組從T3時段后各指標呈回升趨勢，其中T3時的各指標水平低于T4、T5，且兩組T4時的HR、DBP、SBP低于T5，差異均有統計學意義(觀察組：t值分別為2.55、6.52、6.09，均P<0.05；對照組：t值分別為4.59、2.00、2.02，均P<0.05)。觀察組T3、T4時的HR高于對照組，DBP、SBP低于對照組，組間比較差異均有統計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1兩組不同時段HR、DBP、SBP、SpO2比較

注：*與T1比較，P<0.05；△與T2比較，P<0.05；▲與T3比較，P<0.05；▼與T4比較，P<0.05。

2.2兩組臍血pH值、乳酸值水平及新生兒Apgar評分比較

觀察組出生后1min、5min、10min的新生兒Apgar評分高于對照組，差異均有統計學意義(t值分別為2.62、3.04、2.73，均P<0.05)，兩組臍血pH值、乳酸值水平比較均未見顯著差異(均P>0.05)，見表2。

表2兩組臍血pH值、乳酸值水平及Apgar評分比較

2.3兩組分娩方式及新生兒窒息、胎兒宮內窘迫發生率比較

觀察組新生兒窒息、胎兒宮內窘迫發生率與對照組比較差異均無統計學意義(均P>0.05)，見表3。

2.4兩組麻醉藥不良反應發生率比較

兩組惡心、嘔吐、寒戰、感覺異常、頭暈及低血壓發生率比較均無統計學差異(均P>0.05)，見表4。所有產婦均為輕度反應，無需藥物干預，癥狀自行消失，對母嬰健康無不良影響。

注：#采用校正卡方檢驗。

表4兩組麻醉藥不良反應發生率比較[n(%)]

注：#采用校正卡方檢驗。

3討論

3.1妊娠高血壓孕婦無痛分娩的可行性

妊娠期高血壓疾病是女性妊娠期的一種并發癥，若未能及時處理，隨著病情加重，可能引起子癇，對母嬰健康構成較大威脅[9-10]。在無椎管內穿刺禁忌的情況下，妊娠高血壓孕婦可以采用硬膜外自控鎮痛分娩的方式將胎兒娩出，這種鎮痛方法無明顯運動阻滯，產婦處于清醒狀態，能配合醫護人員的操作。值得注意的是，鎮痛藥物的選擇對鎮痛效果影響較大，醫師需選擇最佳的藥物鎮痛方案，最大限度提高產婦舒適度。

3.2妊娠高血壓孕婦無痛分娩的安全性

本研究將羅哌卡因+舒芬太尼、氯普魯卡因+芬太尼兩種方案進行比較，發現兩組鎮痛后30min、60min的DBP、SBP下降較明顯，其中觀察組宮口開6cm、宮口開全時的DBP、SBP低于對照組，提示兩種鎮痛方法均能下調DBP、SBP水平，但羅哌卡因+舒芬太尼下調效果更顯著。羅哌卡因是長效酰胺類藥，它對中樞神經、心臟功能的影響非常小，且幾乎無感覺運動阻滯。舒芬太尼具有起效快、脂溶性高等特點，目前在臨床中的應用非常廣泛，羅哌卡因+舒芬太尼鎮痛具有較多優勢，它能使產婦整個分娩過程的鎮痛需求得以滿足，且對產婦幾乎無不良影響，本研究體現了這一點。羅哌卡因+舒芬太尼降低血壓的機制可能與其對內皮素(ET)、一氧化氮(NO)濃度的調節作用相關，其中ET是典型的血管收縮因子，NO為典型的血管舒張因子，在正常情況下，二者處于平衡狀態，當發生妊娠高血壓后，導致ET、NO失衡，具體表現為ET升高，NO下降，而該鎮痛方案能上調NO濃度，下調ET濃度，從而使二者趨于平衡，這對調節DBP、SBP有重要作用。

3.3妊娠高血壓孕婦無痛分娩的妊娠結局

筆者觀察兩組新生兒Apgar評分，發現兩組出生后1min、出生后5min、出生后10min的新生兒評分均高于9分，提示兩組新生兒總體狀態良好，其中觀察組新生兒評分較對照組更高，關于其具體機制尚未完全明確。但孫云波[11]認為羅哌卡因與舒芬太尼對新生兒結局影響不大，與本研究相悖，因此，筆者考慮觀察組新生兒評分增高可能與藥物作用無關，與產婦體質等其他因素相關。通過觀察兩組新生兒窒息、胎兒窘迫及產婦不良反應發生率，發現組間未見顯著差異，提示羅哌卡因+舒芬太尼未增加不良事件發生率，安全性高。

筆者將羅哌卡因+舒芬太尼、氯普魯卡因+芬太尼兩方案進行對比，證實前者對妊娠高血壓者的血壓控制效果更好，且鎮痛安全性高。此外，本研究也存在局限性，如納入樣本量少，且研究過程中可能存在混雜因素，影響研究效能，未來將擴大樣本量進行更深入分析。綜上，羅哌卡因+舒芬太尼能下調妊娠高血壓者的DBP、SBP水平，安全性良好，值得臨床推廣。