我院肝病患者輔助用藥藥學干預效果評價

趙慶國，朱 紅，張曉云（.解放軍總醫院第五醫學中心藥學部，北京 00039；.原中部戰區空軍參謀部司令部門診部，北京 0006）

肝臟在機體生命活動中發揮著重要作用，同時也是各種致病因子或疾病常侵襲的器官，已證實多數肝損傷常伴有炎癥反應，且常常貫穿病程始終[1]。肝纖維化、肝硬化、肝衰竭及癌變是最常見的肝病進展形式及轉歸[2]。目前，臨床用于抗炎保肝藥物的合理使用有相關指南及專家共識，但對于肝硬化以及肝癌的輔助治療藥物無明確標準[3]。為規范我院肝病患者輔助用藥的合理使用，臨床藥師于2016 年開始對我院輔助用藥的臨床不合理應用進行藥學干預，現將數據進行統計和分析，旨為肝病患者輔助用藥的臨床合理應用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇有肝病相關診斷、在我院住院時間小于14 d、最終以正常方式出院的病例列入統計范疇。總結對比自2016年1月- 2018年8月我院肝病患者使用輔助用藥的合理率。

1.2 研究方法

根據醫院的規章制度、相關指南、專家共識以及我院臨床使用的輔助用藥說明書，制定出我院輔助用藥合理使用評價標準，見表1。

1.3 干預措施

加大審查和點評的力度：臨床藥師點評小組每月將系統隨機抽取的260 份病例（每個病區10 份）進行全醫囑點評，并每月選取一種重點關注藥物進行專項點評。點評小組匯總點評結果提交由醫院組織的臨床專家審評會，收集總結專家意見；反饋專家意見給相關科室進行討論，如有不同意見以書面形式進行申訴，申訴材料由臨床藥師進行分析討論，有歧義的病例由醫院組織第二輪臨床專家進行點評，得出最終點評結果。

表1 肝病患者輔助用藥合理使用評價標準Tab 1 Evaluation criteria for rational use of adjuvant drugs in patients with liver diseases

不合理用藥情況通報：每月將最終點評結果在全院醫師大會上進行通報。

加大合理用藥宣傳力度：對不合理用藥問題，臨床藥師通過每月醫師大會進行合理用藥宣講，并通過醫院藥訊進行匯總，并于宣講后第二月進行專項處方點評，以評價干預效果。

1.4 統計學方法

應用SPSS 13.0軟件對結果進行分析，對比方法采用χ2校驗，P ＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后輔助用藥使用合理率比較

我院2016年1月- 8月住院患者輔助用藥合理用藥對比情況見表2。以點評-通報的模式進行處方點評后，我院2017 年輔助用藥使用的合理率較2016 年相比無明顯變化趨勢（P ＞ 0.05）。自2017年9月起臨床藥師利用全院醫師大會進行合理用藥講座后，2018年我院輔助用藥使用的合理率明顯上升（P ＜ 0.01）。

2.2 干預前后輔助用藥使用主要存在的問題

我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥主要存在的問題統計情況見表3。

2.3 干預前后輔助用藥不良反應發生率比較

我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥不良反應發生率統計情況見表4。

表2 我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥合理用藥對比情況Tab 2 Comparison of rational use of adjuvant drugs for inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

表3 我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥不合理用藥情況Tab 3 Unreasonable adjuvant drug use of inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

表4 我院2016年1月- 2018年8月住院患者輔助用藥不良反應發生率統計Tab 4 Statistics on the incidence of adverse adjuvant drugs reactions of inpatients in our hospital from January 2016 to August 2018

干預前發生不良反應的病例中，輔助用藥構成比為49.26%，干預后輔助用藥使用合理率明顯上升，輔助用藥相關的不良反應發生率也呈下降趨勢，所涉及到的輔助用藥品種數也有明顯下降。

我院2016 年1 月- 2018 年8 月住院患者不良反應上報例數前10 名藥品統計情況見表5。

從不良反應上報例數前10 名藥品統計情況來看，輔助用藥種類仍然較多，但總體發生例數均有明顯下降。

3 討論

輔助用藥是指有助于增加主要治療藥物的作用或通過影響主要治療藥物的吸收、作用機制、代謝以增加其療效的藥物[5]，輔助治療藥物通常由于單一使用無法達到治愈疾病的目的而與主要治療藥物配合使用[6-7]。有調查分析顯示，接受抗病毒治療的慢性乙型肝炎患者，有59%都合并服用其他藥物，合并用藥中肝病輔助藥物最多見，其中最常用的是抗纖維化、保肝等中成藥[8]。還有一項關于藥物性肝損傷相關成本分析的研究表明，藥物治療費用占直接醫療成本的50%以上[9]。而我院作為全國最大的肝病醫院，肝病相關輔助用藥的使用更應規范化、合理化。

表5 我院2016年1月- 2018年8月住院患者不良反應上報藥品排名情況統計Tab 5 Statistics on the ranking of adverse drug reactions reported about hospitalized patients in our hospital from January 2016 to August 2018

3.1 肝病患者輔助用藥使用不適宜的主要表現

3.1.1 聯合用藥種類較多 保肝類輔助用藥按藥理作用可分為抗炎、抗氧化、解毒、保護肝細胞膜、利膽、促進能量代謝等，雖然作用機制不同，但在選擇用藥時也不能同時使用過多[4,10]。在點評初期，肝病輔助用藥聯用種類最多可達7種，腫瘤輔助用藥如康萊特注射液、康艾注射液、艾迪注射液等的聯合使用，免疫增強藥物如胸腺五肽注射液、注射用胸腺法新、胎盤多肽注射液、脾多肽注射液的聯合使用，使個別病例藥占比高達90%以上，不僅增加了患者的經濟負擔，也加重受損肝臟的負擔，不良反應發生率也明顯升高。臨床藥師根據相關指南、專家共識意見，制定點評標準草案，同時將該草案提交醫療科，醫療科組織臨床肝病專家進行討論，得出最終點評標準：對于肝功能輕度異常患者，保肝藥物種類同時使用不得超過3 種；對于病情穩定的患者，腫瘤輔助用藥及免疫增強藥物同時使用不得超過3種。同時臨床藥師協助醫療科制定我院輔助用藥目錄。目前，我院輔助用藥種類較多已不再是點評中常見問題。

3.1.2 無適應證用藥 無適應證用藥主要表現情況如下：肝功能正常半年以上，仍靜脈或口服使用多種保肝藥物；檢驗檢查提示無膽汁淤積、梗阻等情況使用利膽退黃類藥物；無證據表明有肝纖維化趨勢給予抗纖維化中成藥等。但在科室反饋意見中，醫師能提供病例中未詳細記錄的情況。

針對這一問題，臨床藥師總結了容易在病程記錄中忽視的問題，通過在醫師大會上進行宣講，提示醫師在病例中詳細記錄用藥理由等，為臨床實際用藥提供依據。

另外，在整個治療過程中，有些醫師還會頻繁的更換治療方案。有一項針對于藥物性肝損傷的研究表明，方案的調整與治療結局之間并無明確相關性[11]。且對于方案調整的依據，醫師也并未在病程中詳細分析和記錄。在病程中未詳細分析和記錄的還包括處理不良反應所用藥物、質子泵抑制劑、止痛藥物等。藥師發現后也會提醒醫師注意病程記錄的完整性，方便日后查閱以避免不必要的糾紛。

3.1.3 用法用量不適宜 用法用量不適宜也是點評過程中發現的一項重要問題，如保肝治療時用莫非氏管靜滴注射用還原型谷胱甘肽；隔日一次開具注射用胸腺法新；靜脈滴注前列地爾注射液；注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸超說明書用量給藥；維生素K1注射液靜脈滴注；質子泵抑制劑每日睡前給藥等。并于醫師大會宣講后第二月進行專項點評，評估是否所有醫師都已明確該項問題并更正。

3.1.4 重復用藥 重復用藥主要表現在相似作用機制或功能主治的藥物同時使用，如甘草酸制劑、利膽退黃類中成藥等，重復用藥使不良反應發生風險增加，可能與醫師工作疏忽相關。因此，臨床藥師需要加大醫囑審核力度，做好醫囑重整工作，避免此類用藥錯誤的發生[12]。

3.1.5 其他 點評過程中還發現出院帶藥與住院用藥不連續，導致出院后無法發現可能出現的問題。另外還有中藥注射液與胰島素的配伍使用、口服與靜脈藥物劑型選擇等不合理用藥問題也時有發生，臨床藥師均采取措施進行了干預。

3.2 輔助用藥的使用率和不適宜率整體呈下降趨勢

從整體數據來看，我院輔助用藥不適宜率下降明顯，由2017年1.63%下降到2018年的0.72%，差異具有統計學意義（P ＜ 0.01）。全院輔助用藥的使用率也有了明顯下降，目前各科室藥占比基本都能控制在40%以下。各種輔助用藥的使用數量明顯下降，出院帶藥“大處方”的現象也很少發生。輔助用藥導致的不良反應發生率也有了明顯的下降，由2016 年的49.26%下降到2018年的42.25%。

3.3 臨床藥師參與輔助用藥干預的實踐體會

通過近三年的輔助用藥點評，臨床藥師查閱了大量的文獻、指南及專家共識，通過全院醫師大會宣講合理用藥，并積極與臨床醫師溝通，解決了大量的臨床實際用藥問題，有利于臨床藥師工作的開展，增加了臨床藥師的話語權。臨床藥師還協助醫療科制定輔助用藥目錄、我院輔助用藥專家共識等資料，為我院臨床輔助用藥的合理使用制定標準。

另外，臨床藥師在工作中還發現加強醫囑審核工作的重要性，及時發現用藥問題及時溝通解決，能避免不必要的糾紛及不良事件的發生。

綜上，輔助治療藥物的管理，已經成為合理用藥管理的一個重要組成部分，加強肝病患者輔助用藥臨床應用管理，加大干預力度，提高合理用藥水平是一項任重而道遠的工作。我院通過近三年的輔助用藥專項點評整治工作，輔助用藥使用合理率有了明顯的提高，今后將繼續加大處方點評力度，更加嚴格點評標準，為患者的合理用藥保駕護航。