持續被動活動在燒傷爪形手術后康復中的應用研究

樊佳俊 許佳 韓冬

手部燒傷常會導致掌指關節過伸、指間關節屈曲以及虎口內收，形成爪形手畸形，嚴重影響患手功能[1]，需通過整復手術予以糾正。術后為防止畸形再次發生，康復治療極為重要[2-3]。我們將我科收治的28例（共41只手）患者作為研究對象，對比分析在常規康復治療中增加CPM與否對燒傷爪形手術后康復療效的影響，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年1月至2018年12月，共28例爪形手畸形患者（41只患手），男18例，女10例；年齡18～72歲（平均39.3歲）?；颊呔鶠闊齻π问症衿谛惺直绸：鬯山?、掌指關節復位、植皮術后，以是否接受CPM治療作為分組依據，分為觀察組（n=22）和對照組（n=19）。兩組患者的年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法

兩組術后均接受常規康復治療，觀察組患者在此基礎上增加CPM治療。CPM器械為法國施樂輝kinetic-meastra型手指手腕CPM。

1.2.1 常規康復治療

術后10 d左右拆開加壓包，有輕微創面可采用紅外線、超短波等治療；如創面愈合良好則繼續包扎至14 d拆線。2～3周克氏針拔除后開始進行主被動運動、抗阻運動、牽伸訓練等運動治療，以及關節松動術、植皮區按摩等手法治療。同時選擇木工、園藝等有針對性的作業治療，加強洗漱、穿衣、進食、如廁等日常生活能力訓練（Activity of daily living，ADL）。壓力手套和抗攣縮支具在創面愈合后即刻開始使用。此外，應用超聲波治療、音頻電治療、冷療等物理治療以對抗新生瘢痕。

1.2.2 CPM治療

克氏針拔除后，無嚴重創面情況下，開始進行CPM治療?；际止潭ㄓ贑PM機上，依次將手指配件牢固佩戴于Ⅱ～Ⅴ指近節，逐漸增加屈伸角度，至運動范圍終末端時保持15 sec，以此往復。治療角度以患者能承受的最大幅度而不引起明顯疼痛為宜。CPM治療每次40 min，1次/天，于物理治療完成后進行。

1.3 觀察指標

評定時間：治療前、治療后2周、治療后4周和治療后8周。

關節活動度評定：使用量角尺測量患手Ⅱ～Ⅴ指掌指關節的AROM和PROM，取平均值。

疼痛評定：采用VAS量表，0分為關節被動活動時無疼痛感；1～3分為關節被動活動時有輕微疼痛；4～6分為關節被動活動時有可以耐受的疼痛；7～10分為關節輕微活動時有劇烈疼痛。

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0統計軟件，計量資料若服從正態分布、方差齊性，采用（x±s）進行統計描述；不符合要求，則采用 M（Q1，Q3）表示。 通過 t檢驗、Mann-Whitney秩和檢驗、χ2檢驗和多元方差分析比較實驗組與對照組之間各指標的差異。重復測量資料滿足方差分析條件時采用重復測量方差分析，不滿足條件則采用廣義估計方程分析。P＜0.05表示差異顯著。

2 結果

2.1 關節活動度

分別對兩組AROM和PROM進行重復測量方差分析，因不滿足球對稱條件，選擇Greenhouse-Geisser進行校正，結果顯示觀察組AROM和PROM隨時間增加的趨勢高于對照組（P＜0.05）。

根據MANOVA的結果，兩組患者在治療前的差異無統計學意義 （P＞0.05），觀察組AROM和PROM在治療后2 w、4 w、8 w均高于對照組，差別有統計學意義（P＜0.05）（表 1）。

2.2 疼痛評定

對VAS結果進行廣義估計方程分析，組間比較，觀察組VAS下降更為明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）；重復測量時間比較，隨著時間的延長，VAS評分呈現下降趨勢，差異顯著（P＜0.05）。

采用Mann-Whitney U檢驗比較各時間點試驗組與對照組的VAS評分，兩組治療前的差異無統計學意義（P＞0.05），治療后各時間點的差異有統計學意義（P＜0.05），觀察組均優于對照組（表 2）。

表1 兩組各時間點AROM和PROM比較Table 1 Comparison of AROM and PROM in the two groups at each time point

表2 兩組各時間點疼痛評分比較Table 1 Comparison of VAS in the two groups at each time point

3 討論

燒傷爪形手術后康復是綜合性康復，單一治療方法難以取得滿意療效。運用不同物理治療可控制感染，促進愈合，減少瘢痕生成，軟化瘢痕，還可改善瘢痕瘙癢癥狀[4-6]。壓力治療通過影響瘢痕內微循環、減少膠原合成，使瘢痕重塑從而達到預防和治療瘢痕增生的作用[7]。利用軟組織蠕變和應力松弛原理，抗攣縮位支具可以有效改善關節活動度，防止皮片攣縮，是爪形手術后康復不可或缺的一環。而各類運動療法、作業治療、關節松動術以及瘢痕按摩等在提高患者關節活動度、肌力及功能性活動能力的同時，對于對抗瘢痕、防治攣縮也有著重要意義。此外，燒傷爪形手術后康復還需要較長的治療周期，通常為3～6個月[1]，要求患者有較高的依從性。依從性受很多因素影響，其中治療過程中產生的不適與疼痛往往是主要原因之一。而不良的疼痛管理可能會給患者的生理心理帶來一系列問題，降低患者康復治療的依從性，從而影響最終的治療效果[8]。

CPM最早被應用于骨科臨床，用于預防關節退變和僵硬。近年來，CPM的應用范圍越來越廣，在燒傷早期康復中也有應用報道[9-10]。CPM具有促進關節滑液循環，增加關節營養，促進血液循環，減輕腫脹，加快清除血腫，減少關節黏連等作用。CPM周而復始的平穩運動還可使本體感受器不斷發放向心沖動，通過閘門控制機制阻斷疼痛信號的傳遞，從而減輕疼痛。我們在治療中也發現，在完成物理治療后先行CPM治療，治療后患者的痛閾得到明顯提高，之后再進行主被動活動或牽伸訓練可以獲得更多角度。患者普遍對CPM治療有較高的接受度，治療效果得到明顯提高。

綜上所述，CPM能夠明顯減少燒傷爪形手常規康復治療中產生的疼痛，提高患者的依從性，加快術后康復進程，取得更好的療效，該方案值得進一步推廣應用。