腹腔鏡與開放性腹壁切口疝修補術的療效對比

董令儀 黃坤寨 江翰

[摘要]目的 比較腹壁切口疝患者行腹腔鏡腹壁切口疝修補術與開放性腹壁切口疝修補術的療效。方法 回顧性分析2011年2月～2016年1月在我院接受腹壁切口疝手術治療的61例患者的臨床資料，按手術入路分為腹腔鏡組（30例）與開放組（31例）。比較兩組患者的術中出血量、手術時間、使用引流管率、術后疼痛（止痛藥使用時間）、排氣時間、術后并發癥發生率、術后住院時間及慢性疼痛率和復發率。結果 腹腔鏡組患者的術中出血量少于開放組，使用引流管率低于開放組，術后住院時間短于開放組，差異有統計學意義（P<0.01）。兩組患者的手術時間、術后疼痛、排氣時間、術后并發癥總發生率、慢性疼痛率及復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。結論 腹腔鏡腹壁切口疝修補術療效與開放性手術相同，但具有手術創傷小、術后住院時間短的優點。

[關鍵詞]腹腔鏡;腹壁切口疝;疝修補術

[中圖分類號] R656.2? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2019）3（c）-0047-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy of laparoscopic and open incisional hernia repair in patients with abdominal incisional hernia. Methods The clinical data of 61 patients who underwent abdominal incisional hernia surgery in our hospital from February 2011 to January 2016 were retrospectively analyzed. They were divided into the laparoscopic group （30 cases） and the open group （31 cases） according to the surgical approach. The intraoperative bleeding volume， the operation time， the rate of using drainage tube， the postoperative pain （the duration of analgesics use）， the first flatus time， the incidence of postoperative complication， the length of postoperative hospital stay， the chronic pain rate and the recurrence rate were compared between the two groups. Results The intraoperative bleeding volume in the laparoscopic group was less than that in the open group， and the rate of using drainage tube in the laparoscopic group was lower than that in the open group， and the length of postoperative hospital stay in the laparoscopic group was shorter than that in the open group， the differences were statistically significant （P<0.01）. However， there were no significant differences in the operation time， the postoperative pain， the first flatus time， the total incidence rate of postoperative complication， the chronic pain rate and the recurrence rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion The laparoscopic abdominal incisional hernia repair has the same effect as the open operation， but it has the advantages of minimal invasion and shorter postoperative hospital stay.

[Key words] Laparoscope; Incisional hernia; Hernia repair

腹壁切口疝是腹部手術后常見的醫源性并發癥之一，發病率為3%～29%[1]。切口疝一旦發生，不能自愈，均需積極治療，主要的手術治療方法為單純縫合修補和使用材料的加強修補，后者可以通過開放或腹腔鏡進行。目前認為采用補片修補具有明顯的優勢，可作為首選[2]。本研究回顧性分析了在我院接受腹壁切口疝手術治療的61例患者的臨床資料，旨在比較腹壁切口疝患者行腹腔鏡腹壁切口疝修補術與開放性腹壁切口疝修補術的療效，以期為臨床工作提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2011年2月～2016年1月在我院普外科住院接受手術治療的61例腹壁切口疝患者的臨床資料，根據手術是否為腹腔鏡手術或開放性手術將其分為腹腔鏡組（30例）和開放組（31例）。腹腔鏡組中，男12例，女18例;年齡27～82歲，平均（59.47±11.85）歲;體重指數（body mass index，BMI）19.56～33.29 kg/m2，平均（25.76±3.06）kg/m2;腹壁缺損最大徑2.50～20.00 cm，平均（7.27±4.67）cm;其中中線切口疝16例，側腹壁切口疝14例;美國麻醉醫師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）麻醉風險分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級17例，Ⅲ級4例;所有患者手術方式均為腹腔內網片植入術（intraperitoneal mesh placement，IPOM）。開放組中，男13例，女18例;年齡36～87歲，平均（62.45±12.07）歲;BMI 18.36～33.90 kg/m2，平均（24.33±3.65）kg/m2;腹壁缺損最大徑1.50～25.00 cm，平均（8.40±5.78）cm;其中中線切口疝19例，側腹壁切口疝12例;ASA分級：Ⅰ級5例，Ⅱ級16例，Ⅲ級10例;IPOM術18例，腹壁肌肉前放置（Onlay）2例，腹壁肌肉后（或腹膜前間隙）（Sublay）放置網片修補術11例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：所有患者經影像學檢查如彩超、CT等輔助檢查確診為腹壁切口疝，符合腹壁切口疝的診斷標準[2-3]。排除標準：因切口疝嵌頓行急診手術、存在嚴重手術禁忌證者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

所有患者均在全身麻醉狀態下接受手術。

1.2.1腹腔鏡組? 患者取仰臥位，根據切口疝的位置選擇合適的穿刺點，一般使用3個5～10 mm的trocar。建立CO2氣腹，維持氣腹壓力為12～15 mmHg。探查腹腔，將疝內容物還納腹腔，必要時采用超聲刀分離疝環周圍粘連組織。利用勾線器使用普迪絲縫線經疝環兩側穿刺縫合關閉疝環，于皮下組織內打結固定縫線。取合適大小的補片，使用普迪絲縫線4點法固定后，將補片卷起經10 mm trocar送入腹腔，展開后補片邊緣需超過疝環3～5 cm。采用勾線器將補片中點及3角預置的縫線拉緊并拉出腹壁外，使補片充分展開并與腹壁貼合，補片的防粘連面朝向腹腔。于皮下組織內將縫線打結，固定縫線，再采用鈦釘或可吸收螺旋釘槍沿著補片和疝環打釘固定補片，盡量縮小釘之間的距離，減小間隙，使補片與腹壁貼合。檢查確認無出血后解除CO2氣腹，并關閉切口。

1.2.2開放組? ①Sublay術：患者取仰臥位，圍繞原切口，逐層切開皮膚、皮下組織、分離粘連，游離疝囊，完整顯露疝環，探查有無隱匿性疝，游離腹膜及腹肌筋膜間隙，至少超過疝環5 cm，根據術中測量疝環大小決定補片大小，將補片平鋪于腹壁肌肉后鞘或腹膜前間隙，并將補片固定于周圍的肌肉、腱膜組織上。手術創面確切止血，根據情況于補片表面留置引流管，逐層縫合皮下組織。②Onlay術：按上法找到疝囊，游離腹壁肌肉前鞘，補片放置于腹壁肌肉前鞘。③IPOM術：將疝內容物還納腹腔。測量疝環大小，植入補片，對準缺損中央，將防粘連面朝向腹腔。采用勾線器將補片四角預置的縫線拉緊，使補片充分展開并與腹壁貼合，于皮下組織內將縫線打結關閉疝環。術后根據情況留置腹腔或腹壁引流管，逐層關閉切口。兩組患者術后常規使用腹帶加壓包扎，術后3個月避免劇烈運動及重體力活動。

1.3觀察指標及評價標準

收集兩組患者治療后的臨床指標，包括術中情況（如手術時間、術中出血量、使用引流管率）、術后疼痛即止痛藥物使用時間[根據視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）進行評估，評分≥3分則使用止痛藥物]、腸功能恢復指標（排氣時間）、術后住院時間、術后并發癥（如出血、血清腫、肺部感染、切口感染、腸穿孔、腸梗阻）、遠期預后如慢性疼痛和復發率，并比較兩組間差異。

1.4隨訪

采用電話或門診隨訪，隨訪截止至2017年11月，中位隨訪時間46個月（22～80個月）。其中開放組2例患者因腫瘤進展、尿毒癥過世。共失訪3例，其中開放組2例，腹腔鏡組1例，隨訪率為95.08%。

1.5統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;不符合正態分布者使用中位數（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，其比較采用非參數檢驗Mann-Whitney檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者手術相關指標的比較

兩組患者均順利完成切口疝修補，住院期間未出現死亡病例，其中開放組有1例患者為腹腔鏡中轉開放手術。兩組患者的手術時間、術后疼痛（止痛藥使用時間）、排氣時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;腹腔鏡組患者的術中出血量少于開放組，使用引流管率明顯低于開放組，腹腔鏡組的術后住院時間短于開放組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者術后并發癥發生情況的比較

兩組患者術后并發癥主要為切口感染、肺部感染、出血、腸梗阻、腸穿孔、血清腫。兩組患者的并發癥總發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。其中腹腔鏡組腸穿孔及切口感染為同一例患者，該患者術后2 d出現腹痛腹膜炎，經腹腔鏡探查后發現小腸穿孔，行腹腔鏡下手術治療后好轉出院，無切口感染。

表2? ?兩組患者術后并發癥發生情況的比較（n）

2.3兩組患者慢性疼痛率及復發率的比較

根據隨訪結果，發現腹腔鏡組患者腹壁慢性疼痛3例，開放組2例，疼痛程度均較輕微，無需特殊處理，不影響日常生活和工作。腹腔鏡組復發4例，開放組復發3例。兩組患者的慢性疼痛率及復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表3）。

表3? ?兩組患者慢性疼痛率及復發率的比較[n（%）]

3討論

腹壁切口疝是腹部外科手術最常見的并發癥之一，其主要與患者本身和（或）原手術操作的因素有關[3-4]，當術后切口發生感染時其發生率更高[5]。腹壁切口疝不能自愈，且由于腹腔內壓的存在，其會隨著病程延長和年齡增長有增大的趨勢，因此所有切口疝，一經診斷，均應積極治療[3]，而該病只能通過外科手術治愈[6]。本病主要采用人工合成材料進行修補，可以通過開放或腹腔鏡技術兩種方式[7]。目前腹腔鏡技術已較廣泛地應用于腹壁切口疝修補中，近年來的文獻報道及本研究均提示其不僅具有微創的優點，也可以獲得與開放性修補手術同樣的效果[3，8-10]。

一項多中心隨機對照研究結果顯示[11]，開放性手術和腹腔鏡手術治療腹壁切口疝后出現的術后疼痛率無明顯差異，但開放性手術組的切口感染率要高于腹腔鏡手術組。在本研究中，腹腔鏡組的術后并發癥較開放組少，腹腔鏡組患者術后止痛藥的使用時間、切口感染率與開放組比較，差異無統計學意義（P>0.05），尚需要進一步擴大樣本量進行研究。本研究中，腹腔鏡組出現1例腸穿孔患者，可能與患者腸粘連嚴重及早期腹腔鏡技術的不成熟有關，這些通過選擇合適的病例、日益提高的腹腔鏡技術及加強腸管的保護（如減少電凝、采用超聲刀分離、遇到疝囊腹壁腸管粘連復雜、游離困難時及時中轉開腹等）是可以盡量避免的。本研究中，開放組有1例患者為腹腔鏡中轉開放手術，術后效果良好。另外值得注意的是，開放組出現了3例腸梗阻，其中1例患者為術后29個月出現小腸梗阻，考慮為小腸粘連所致，經過保守治療后好轉，這也提示腹腔鏡手術對腹腔內的干擾較小，腸粘連、腸梗阻的發生有減低的趨勢。有文獻報道，腹壁切口疝修補術后最常見的并發癥為血清腫，也是最主要的并發癥之一[12]，發生率為1%～24%[13]，絕大多數患者可于2～4周內可自行吸收，不需要特殊處理[10]。在本研究中，僅1例腹腔鏡組患者出現血清腫，經穿刺抽液，加壓包扎后好轉。這可能與術中常規關閉疝環、縮小死腔、放置引流及術后腹帶加壓包扎有關。

另一項早期開展的前瞻性臨床研究[14]比較了腹腔鏡和開放下采用補片修補切口疝的兩組患者的臨床效果，腹腔鏡組的術中出血量及傷口引流明顯少于開放組，但手術時間長于開放組，圍術期并發癥發生率高于開放組，疼痛與惡心評分在兩組間無差異，腹腔鏡組與開放組的復發率相仿，提示腹腔鏡腹壁切口疝修補可以獲得與開放性手術修補相似的臨床效果。本研究中，腹腔鏡組的術后住院時間明顯短于開放組，腹腔鏡組的術中出血量明顯少于開放組，并能明顯減少引流管的使用（P<0.05）。本研究中，腹腔鏡組的術后并發癥較開放組減少，提示腹腔鏡手術在腹壁切口疝修補中具有創傷小、恢復快等優勢;而兩組患者的復發率相似，差異無統計學意義，同時提示了腹腔鏡技術具有與開放手術同樣的臨床療效。宋健[10]回顧性分析了55例腹腔鏡下腹壁切口疝修補術患者的臨床資料，顯示對患者進行積極的術前準備后進行腹腔鏡微創手術的治療是安全可行的，能夠促進患者快速康復，降低相關并發癥及切口疝的復發。另外，王嘉等[9]對比分析了老年患者開放與腹腔鏡腹壁切口疝修補術兩者的療效，提示腹腔鏡技術在老年疝的應用中同樣是安全有效的，且腹腔鏡切口疝修補術具有創傷小、疼痛輕、恢復快、住院時間短等優點。在本組研究對象中，共有22例（腹腔鏡組8例）年齡≥65歲的老年患者，均未出現嚴重的心肺并發癥，手術后順利出院，提示腹腔鏡技術在老年患者中的應用也是安全有效的。隨著腹腔鏡技術的飛速發展和進步，其將逐漸顯示出在腹壁切口疝治療方面的微創優勢[15]。

綜上所述，腹腔鏡手術可以達到與開放性手術相同的腹壁切口疝修補效果，并已顯示出一定的優勢，可以明顯減少術中出血量及引流管的使用、縮短患者術后住院時間。

[參考文獻]

[1]解軼聲，李健文.腹腔鏡手術治療腹壁切口疝現狀和趨勢[J].中國實用外科雜志，2008，28（12）：1072-1074.

[2]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.腹壁切口疝診療指南（2014年版）[J].中國實用外科雜志，2014，34（6）：487-489.

[3]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組，中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.腹壁切口疝診斷和治療指南（2018年版）[J].中華外科雜志，2018，56（7）：499-502.

[4]李驥宇，崔明，朱俊，等.腹壁切口疝的治療進展[J].西南國防醫藥，2018，28（8）：797-798.

[5]曹延寶，韓曉鵬，李三黨，等.腹腔鏡下疝修補術治療肥胖患者巨大切口疝21例的經驗總結[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2015，9（4）：302-305.

[6]李贊林，李義亮，克里木，等.腹壁切口疝的外科治療體會[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2017，11（2）：101-104.

[7]唐建雄.淺談我國腹壁切口疝的治療進展及未來發展方向[J].中華胃腸外科雜志，2018：21（7）：729-733.

[8]康德新，劉威，張磊，等.腹腔鏡切口疝修補術與開放式切口疝修補術在治療腹壁切口疝的術式選擇與療效對比分析[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2016，10（6）：455-457.

[9]王嘉，安偉德，李玉文，等.腹腔鏡與開放手術治療老年腹壁切口疝的臨床研究[J].中華實驗外科雜志，2015，32（2）：400-402.

[10]宋健.腹腔鏡下腹壁切口疝修補術的臨床療效[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2018，12（2）：124-126.

[11]Rogmark P，Petersson U，Bringman S，et al.Short-term outcomes for open and laparoscopic midline incisional hernia repair： a randomized multicenter controlled trial：the Pro LOVE（prospective randomized trial on open versus laparoscopic operation of ventral eventrations）trial[J].Ann Surg，2013，258（1）：37-45.

[12]王平.腹腔鏡腹部疝修補術后血清腫分型的解讀[J].中華疝和腹壁外科雜志（電子版），2013，4（7）：107-108.

[13]謝佳明，吳浩榮，谷春偉，等.腹腔鏡下腹壁切口疝修補術41例療效分析[J].中國實用外科雜志，2012，32（6）：476-478.

[14]Hasan H，Eker Bibi ME，Hansson MB，et al.Laparoscopic vs. open incisional hernia repair a randomized clinical trial[J].JAMA Surg，2013，148（3）：259-263.

[15]楊福全.腹壁切口疝的治療進展和面臨的挑戰[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2014，8（3）：199-202.

（收稿日期：2018-11-19? 本文編輯：祁海文）