64排螺旋CT一站式檢查在消化道出血診斷中的探討

周小忠 黃鑫

（廣西桂東人民醫院 影像科 廣西 梧州 543001）

消化道出血為臨床常見疾病，可發生于食管、胃、十二指腸、小腸、結腸至直腸等多個部位。有文獻報道，急性消化道出血的死亡率可高達40%[1]。因此，及時明確消化道出血原因和發生部位對臨床處置方案的選擇和挽救患者生命具有重要意義。目前內鏡檢查（胃鏡、膠囊內鏡、腸鏡）是消化道出血的首選檢查方法，但內鏡檢查也存在一定的局限性和不足。而64排螺旋CT具有掃描范圍寬、掃描速度快、圖像分辨力高及圖像后處理能力強等特點，可以清晰顯示消化道管壁及腔內、外情況，在消化道出血的診斷中日益發揮重要的作用[2]，本文旨在對我院臨床確診的50例消化道出血病例行64排螺旋 CT一站式檢查進行分析，以探討多排螺旋CT在消化道出血診斷中的臨床應用價值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

分析本院2015年1月—2018年6月臨床診斷消化道出血病例共50例（內鏡或手術證實），男性29例，女性21 例，年齡21～75歲，平均年齡49歲。臨床癥狀主要表現為：嘔血、黑便或柏油樣便、鮮血便、不同程度的貧血；實驗室檢查：大便隱血試驗陽性。

1.2 方法

1.2.1 所有患者采用PHILIPS 64排螺旋CT進行一站式掃描，患者檢查前無需胃腸道準備，無需口服或經導管灌入陰性/陽性對比劑。64排螺旋CT掃描范圍（平掃及CTA、增強掃描）：膈頂至恥骨聯合下緣。檢查方法：（1）先進行全腹CT平掃：層厚5mm，層間距2.5mm，矩陣64×0.625mm，螺距0.797，管電壓120kV，管電流300mA，標準算法重建。（2）全腹部CTA掃描：應用高壓注射器經肘正中靜脈注射非離子型造影劑碘佛醇（350mgI/ml）70～80ml，注射速率4～5ml/s，采用團注追蹤法當檢測點CT值達到設定閾值時（150HU）自動觸發掃描，層厚0.9mm，層間距0.45mm，矩陣64×0.625mm，螺距0.609，管電壓120kV，管電流250mA，標準算法重建。（3）靜脈期掃描：延遲60S左右行靜脈期掃描，掃描參數同CT平掃。掃描所得原始圖像數據傳到PHILIPS星云工作站進行圖像后處理：多平面重建（MPR），最大密度投影（MIP）和容積再現 （VR）等后處理技術顯示腹腔血管及腹腔臟器，由兩名主治醫師對圖像進行分析。

1.2.2 統計學處理 應用Excel函數功能建立自動數據處理系統。

2.結果

2.1 經分析發現50例消化道出血患者中有43例（86%）發現對比劑外溢到胃、腸腔中，外溢對比劑呈線樣噴射狀、斑片狀或結節狀高密度影，且隨時間推移于靜脈期掃描時外溢對比劑的量和范圍增大，形態發生變化，可以判定為急性活動性出血，同時這43例活動性出血患者中有39例平掃時發現相應管腔內有斑片狀液性略高-高密度影；其余7例未見明顯造影劑外溢。50例消化道出血患者中真陽性43例、假陰性5例、真陰性2例、假陽性0例，64排螺旋CT一站式檢查的診斷敏感度為89.6%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為28.6%，見表。

表 64排螺旋CT一站式檢查各部位出血情況（例）

2.2 50 例消化道出血患者中發現出血原因48例，其中發生于上消化道33例（其中4例發現出血的原因、未見活動性出血），約占66%；發生于下消化道15例（其中1例發現出血的原因、未見活動性出血），約占30%；2例不明原因消化道出血，64排螺旋CT一站式檢查的病變檢出符合率達96%。

2.3 48 例CT發現出血病因病例中胃、十二指腸潰瘍18例（37.5%），胃癌5例（10.4%），胃間質瘤2例（4.2%），十二指腸憩室6例（12.5%），食管胃底靜脈曲張2例（4.2%），腸系膜上靜脈血栓1例（2.1%），小腸血管瘤3例（6.2%），小腸間質瘤3例（6.2%），結腸、直腸癌5例（10.4%），結腸憩室2例（4.2%），直腸潰瘍1例（2.1%），與內鏡、手術病理結果相比較CT診斷符合率為94%，其中1例胃癌誤診為胃潰瘍。

3.討論

胃腸道64排螺旋CT一站式掃描是對胃鏡（食道、胃、十二指腸檢查）、腸鏡（結、直腸檢查）的進一步有效補充完善，同時更是胃鏡、腸鏡檢查盲區（小腸）或內鏡檢查不成功時的快速、有效、準確的檢查方法，為臨床提供消化道出血的確切解剖位置、出血的原因，從而指導臨床選擇合適的治療方法：內科治療、內鏡下治療、外科手術、介入治療等，特別是在診治急性活動性消化道出血患者中發揮重要作用[3]。

消化道出血患者64排螺旋CT一站式掃描無需進行胃腸道準備，消化道出血、特別是急性活動性出血通常為急癥，沒有充足的時間作消化道準備，同時若消化道內引入陰性或陽性對比劑、會稀釋或掩蓋消化道內高密度血液[4]，不利于初步判斷消化道出血的部位。本研究中有39例活動性出血患者CT平掃時發現相應管腔內有斑片狀液性略高-高密度積血影，后經CT增強掃描證實確為活動性出血灶所在部位，二者具有高度一致性，所以沒有必要進行胃腸道準備。但是消化道內高密度積血需要注意與消化道內高密度食物、糞便以及胃腸道運動偽影進行鑒別，鑒別的要點有：胃腸道內高密度食物、糞便在三期掃描中其形態、密度及位置不會變化，而且增強掃描不會強化；胃腸道運動偽影在三期掃描過程中因為時間的推移其可消失、位置變化，且形態多呈線狀、片狀，走行較僵直。通過對這些干擾因素的排除可以減少誤診率。

本研究采用64排螺旋CT一站式掃描（三期掃描）可以提高病變檢出的準確性和敏感性，準確率達96%。首先CT平掃可以發現胃腸道管腔內斑片狀液性略高-高密度積血影，對出血部位有個初步預判，當然不是所有消化道出血患者都能觀察到高密度積血影、有些呈等或低密度影，這與出血的量、速度及患者是否貧血等相關；本研究有39例發現胃腸道管腔內斑片狀液性略高-高密度積血影，發生率約78%（39/50），與石磊等[5]的研究結果類似；同時CT平掃可以預先發現胃腸道內高密度食物、糞便及胃腸道運動偽影等干擾因素，可以提高CT增強血管成像及靜脈期掃描判斷是否有對比劑外溢的準確性、降低假陽性率。其次經CT平掃后行CTA、靜脈期掃描可以發現消化道出血的直接證據：血管內高密度對比劑外溢入管腔中、且隨時間推移溢出的量增加即可證明急性活動性出血，同時在后處理工作站對腹腔血管進行后處理（MPR、MIP、VR）有利于對出血進行定位[4]以及觀察腹腔動脈是否有夾層、是否有栓子、是否扭轉等情況。本研究中有43例發現高密度對比劑外溢入管腔中，約占86%（43/50），診斷敏感度為89.6%，特異度為100%，陽性預測值為100%，陰性預測值為28.6%，和Sun等[6]的研究結果類似，具有較高的敏感性和特異性。Kuhle等[7]動物實驗研究發現當消化道出血的速度達0.4ml/min時CT增強可以發現對比劑外溢，所以當患者消化道出血的速度低于該臨界值時或CT檢查時處于出血間歇期時不能觀察到對比劑外溢征象[5]，本研究有5例假陰性（見表）。但是64排螺旋CT一站式掃描（三期掃描）另一個優勢在于可以全面觀察管腔、管壁及壁外情況，所以不論是否可以觀察到消化道出血的直接證據：對比劑外溢，CT一站式檢查的另外一個重要目的是查找消化道出血的原因，潘亞菊、梁韜等[8、9]研究顯示MSCT可以準確的發現消化道出血的病因。本研究中發現上消化道病變33例、約占66%，下消化道病變15例、約占30%，與消化道出血常見發病部位為上消化道相符，具體病因診斷中以胃腸道潰瘍為主（38.6%），其次為胃腸道腫瘤（31.2%），其中有1例腸系膜上靜脈血栓形成，屬于腸壁外病變、且于CT增強靜脈期檢出，所以在掃描規范中靜脈期掃描是不能忽略的一個環節，它可以觀察腹腔靜脈是否有靜脈血栓或靜脈性出血，也可以觀察病變的強化情況、對病變的定性診斷有重要價值，特別是腫瘤性病變。本研究的病因診斷結果與內鏡、手術病理結果相比較符合率為94%，具有較高的準確性，為下一步的治療方案選擇提供可靠的參考；陳光斌等[10]在CTA指導下可以簡便迅速行急診動脈栓塞術治療消化道大出血、且準確性高、安全性好、并發癥少，具有良好的指導價值。本研究中經64排螺旋CT一站式檢查后行外科手術治療21例，內鏡下治療18例，介入治療6例，內科保守治療5例，均取得了滿意的治療效果。

綜上所述64排螺旋CT掃描速度快、檢查時間短、圖像分辨力高、適用范圍廣，其一站式檢查在消化道出血患者中的應用可以快速明確出血的部位、出血的原因，有效地提高了臨床醫生對消化道出血患者的處置能力、特別是急性活動性出血患者，對臨床下一步的治療方案有重要的指導作用。