無痛分娩采用羅哌卡因復合舒芬太尼行硬膜外鎮痛效果觀察

高軍寧 牟慧穎

（青島大學附屬威海市立第二醫院 <威海市婦幼保健院> 青島 威海 264200）

隨著麻醉醫學和圍生醫學的發展，硬膜外自控鎮痛（patient contrlled epidural analgesia，PCEA）在分娩鎮痛中受到了廣泛關注，其對產婦的活動能力不產生影響，被稱為可行走式無痛分娩[1]，分娩屬于一個復雜特殊的自然生物學過程，除了會給人帶來產子的喜悅外，還會給產婦帶來巨大的痛苦，導致其出現不安，緊張，恐慌和焦慮等不良情緒，進而出現不同程度的生理應激反應，增加了分娩的風險[2-3]，為了降低產婦的疼痛，提高產婦分娩過程的舒適度，我院自2016年11月開始開展了羅哌卡因復合舒芬太尼硬膜外分娩鎮痛，取得了很好的效果，現在分析報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集我院自2017年6月—2018年5月在我院分娩的200名產婦，年齡在23～30歲的初產婦，平均年齡在26歲，所有產婦都是頭位，單胎且足月的初產婦，無陰道分娩禁忌癥和頭盆不稱等產科并發癥，且無硬膜外麻醉禁忌癥，采用隨機的方式將產婦分為無痛分娩組和常規分娩組，兩組產婦均為110例，兩組產婦的年齡和體重等一般資料，均無統計學差異，均無妊娠期高血壓及妊娠期糖尿病等各項產科合并癥。

1.2 方法

1.2.1 無痛分娩組 選擇無痛分娩的方式，在產婦進入產程活躍期（宮口開大2～3cm）時，產婦自愿接受無痛分娩，無硬膜外麻醉禁忌癥，并且簽訂無痛分娩協議書，符合醫院倫理委員會相關規定，方法：產婦取左側屈膝臥位，麻醉醫師常規采取L2～3椎間隙進行硬膜外穿刺操作，穿刺成功后向頭側置管，回抽無血液或者腦脊液流出，固定硬膜外導管，首先注入試驗劑量1%利多卡因5ml，五分鐘后患者無不良反應，將50ug舒芬太尼和0.1%的羅哌卡因100ml混合液加入鎮痛泵，鎮痛泵設置速度為8ml/h，追加劑量為6ml/次，每小時限定追加次數為兩次，直到宮口開全，并嚴密監測產程中產婦的血壓，心率，血氧飽和度，仔觀察胎心，宮縮，產程進展情況及新生兒Apgar評分。

1.2.2 常規分娩組 該組在產婦的生產過程不采取任何分娩鎮痛藥物和鎮痛方式的干預，認真記錄產婦在分娩過程中的血壓，心率，血氧飽和度以及胎心，宮縮，產程進展情況和新生兒Apgar評分。

1.3 觀察指標

1.3.1 比較兩組產婦第一產程，第二產程和第三產程的時長（不含中轉剖宮產手術）

1.3.2 鎮痛分級，按照世界衛生組織制定的疼痛分級法[4]：產婦無疼痛感，表情正常，僅僅稍有不適感屬于0級，自覺輕微疼痛，但是能夠耐受，未出現痛苦表情的產婦為Ⅰ級，產婦有明顯疼痛感覺，具有痛苦表情，但能夠耐受的為Ⅱ級，產婦有強烈的疼痛感，表情非常痛苦，無法耐受，喊叫，嘔吐等情況為Ⅲ級。

1.3.3 比較兩組產婦最終分娩情況，包括順產，產鉗助產，剖宮產。

1.3.4 觀察兩組胎兒窘迫及出生后1～10分鐘Apgar評分變化[5]，觀察產婦產后出血情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS20.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差表示，兩組之間比較采用t檢驗，當P＜0.05時差異具有統計學意義。

2.結果

2.1 產程和鎮痛效果

無痛分娩組第一產程較常規分娩組明顯縮短，P＜0.05，有統計學意義，第二和第三產程時長兩組之間無明顯差異，P＞0.05，無統計學意義，詳見表1，表2。

表1 兩組產婦產程時間 （±s，h）

表1 兩組產婦產程時間 （±s，h）

組別 n 產程時間第一產程 第二產程 第三產程無痛分娩組 100 3.86±1.51 0.67±0.16 0.16±0.03常規分娩組 100 7.96±2.19 0.72±0.13 0.19±0.03 P＜0.01 ＞0.05 ＞0.05

表2 兩組產婦鎮痛效果比較（±s，分）

表2 兩組產婦鎮痛效果比較（±s，分）

組別 n VAS評分第一產程 第二產程 第三產程無痛分娩組 100 2.3±0.8 2.9±1.1 0.7±0.3常規分娩組 100 7.0±1.9 9.6±2.9 7.3±1.9 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 無痛分娩組及常規分娩組的產婦產后3小時出血情況及新生兒Apgar評分及剖宮產比率，詳見表3。

表3 兩組產婦剖宮產比率和產后3h出血情況及新生兒Apgar評分

無痛分娩組剖宮產比率明顯低于常規分娩組，P＜0.05，有統計學意義，而兩組產婦術后出血量及新生兒Apgar評分無統計學意義。

3.討論

分娩疼痛是生理性疼痛，與其他病理性疼痛有區別的，在臨床上，疼痛程度僅次于燒灼疼痛，居第二位。其疼痛來源主要是：第一產程疼痛是因為子宮收縮缺血，導致組胺，5-羥色胺及緩激肽的釋放，同時宮頸的延長可刺激感受器，引起腰部神經T10-12及L1節段反射，第二產程會陰部位的牽拉會引起會陰神經的刺激，引起S2-4節段神經支配區域疼痛，總之，分娩疼痛來源于子宮收縮。宮頸及子宮下段的擴張，反射性肛提肌收縮，肛提肌會陰拉長及陰道擴張。對產婦及胎兒會產生一系列神經內分泌反應，引發母兒一系列的病理變化：基礎代謝率升高，心動過速，血壓升高，兒茶酚胺上升，代謝性酸中毒加劇以及心理影響。[4]

嚴重者會因疼痛過度換氣，導致呼吸性堿中毒，降低母體的血紅蛋白的釋放量，最終對胎盤供氧產生影響[5]因此，在產婦分娩的各產程有效控制分娩疼痛對產婦及新生兒意義重大。本研究中無痛分娩組采用小劑量舒芬太尼復合低濃度的羅哌卡因，采用鎮痛泵通過硬膜外導管持續給藥，達到有效的鎮痛方式，良好的鎮痛使產婦在第一產程得到良好的休息，保存了體力，同時麻醉藥的對子宮平滑肌的松弛作用，也加速了宮口的擴張，明顯的縮短了產程。很多產婦為了不遭受分娩之痛，而選擇剖宮產，因而社會因素也就是無指征剖宮產率大大增加，無痛分娩的推廣應用使得無指征剖宮產率大大降低。

綜上所述，無痛分娩有效的減輕產婦的分娩疼痛，降低了剖宮產率，提高了自然分娩率，即使需要剖宮產，也不需要再次硬膜外置管，可直接硬膜外用藥行剖宮產手術。