醫(yī)院兒科門診處方退改情況分析

楊文林

（廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院 廣西醫(yī)科大學(xué)附屬民族醫(yī)院 廣西 南寧 530001）

醫(yī)療機構(gòu)的處方審核工作，是防止藥物不良反應(yīng)保證臨床用藥合理規(guī)范及患者用藥安全的保障，特別兒童其身體發(fā)育尚未完全成熟，藥物在體內(nèi)的代謝過程與成年人有著顯著差異，對藥物的不良反應(yīng)產(chǎn)生的危害較大。因此，對兒科處方的審核是處方審核的重點關(guān)注的對象，其關(guān)系著兒童的身心健康與安全。 為了了解我院兒科處方審核情況，我們對2017年兒科158份處方退改記錄進行了歸納總結(jié)與分析，情況如下。

1.資料與方法

我院2017年兒科處方共計136279張，其中在處方審核中發(fā)現(xiàn)158張?zhí)幏讲缓细瘢瑢彿剿帋煂@158張?zhí)幏竭M行了退改并詳細記錄，現(xiàn)就這158份退改記錄進行歸納總結(jié)與分析。

2.結(jié)果與分析

2.1 結(jié)果

我院2017年兒科處方共計136279張，退改處方158張，占兒科總處方數(shù)的0.12%。退改處方分類統(tǒng)計結(jié)果如表。

表 退改處方分類及原因

2.2 分析

2.2.1 不規(guī)范處方分析

2.2.1.1 處方藥品超劑量使用未注明原因、未再次簽名確認

如醫(yī)師在開具清開靈分散片時．患兒每次用量為2片，每天3次，而藥品說明書中記載成人每天的用量一次2～4片，一日3次，兒童酌減。患兒王XX，13歲開具頭孢地尼分散片200mg，tid，po，退改原因劑量偏大，說明書用法用量為兒童日劑量9～18mg/kg，分三次口服。李XX，8歲，開具賴氨肌醇維B12口服溶液5ml，qd，po，退改原因為：用法用量不適宜，8歲患兒使用賴氨肌醇 B12口服溶液，5ml，qd，用藥頻次偏少。說明書用法用量為 一次5ml，一天2～3次。

2.2.1.2 開具處方臨床診斷書寫不全 處方診斷填寫早佝，開具維生素AD滴劑與右美沙芬愈創(chuàng)甘油醚糖漿；診斷為秋季腹瀉，醫(yī)生開具紅霉素乳膏；診斷為上呼吸道感染，處方開具有小兒消食顆粒。這都是診斷書寫不全而退改的處方。

2.2.1.3 未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則開具處方 國家衛(wèi)計委頒布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[1]強調(diào)：應(yīng)用抗菌藥物要有指征，要有臨床實驗室檢查結(jié)果，診斷為細菌感染的才能應(yīng)用抗菌藥物，對于缺乏細菌感染診斷和不支持細菌感染的診斷，不能應(yīng)該抗菌藥物，特別強調(diào)病毒性感染沒有應(yīng)用抗菌藥物指征。退改處方中發(fā)現(xiàn)有處方中診斷為消化不良應(yīng)用頭孢克洛顆粒、手口足病應(yīng)用頭孢泊肟酯片。 消化不良是無菌性疾病、手口足病為病毒感染，應(yīng)用第三代頭孢抗生素屬于無適應(yīng)征用藥。又如臨床診斷：腹瀉，開具頭孢克洛干混懸劑，這也是抗菌藥物使用指針不明確而使用抗菌藥物。

2.2.2 用藥不適宜處方分析

2.2.2.1 適應(yīng)征不適宜 如退改處方臨床診斷：上呼吸道感染；哮喘。開具乙酰半胱氨酸顆粒，而乙酰半胱氨酸顆粒哮喘患者禁用。

2.2.2.2 遴選的藥品不適宜 如退改處方患兒李xx，14歲，臨床診斷為急性支氣管炎，選用0.9%氯化鈉注射液溶媒注射用氟羅沙星抗菌。由于對軟組織和骨骼生長發(fā)育的影響，安全性尚未確定，說明書明確不可用于18歲以下患者。另外注射用氟羅沙星溶媒選擇也不正確，應(yīng)該用葡萄糖為溶媒，因為生理鹽水中Cl-可以與氟羅沙星發(fā)生螯合，形成沉淀。

2.2.2.3 藥品劑型或給藥途徑不適宜 醫(yī)生開具丙酸氟替卡松氣霧劑，用法為po，而丙酸氟替卡松氣霧劑給藥途徑應(yīng)為吸入。又如3歲兒童臨床診斷為癲癇，醫(yī)生開具安定注射液 5mg，im。退改原因為安定注射液含有苯甲醇，可引起臀肌攣縮癥，因此出生30天～5歲的患兒使用方法宜為靜注，本品禁用于小兒肌肉注射。

2.2.2.4 用法、用量不適宜 患兒1.5歲，臨床診斷：感冒發(fā)熱，醫(yī)生為其開了如下處方：對乙酰氨基酚滴劑3ml， tid， po退改原因用量錯誤，對乙酰氨基酚用于治療小兒發(fā)熱有嚴格的劑量要求，根據(jù)說明書，1～3歲兒童（10～15kg）用量一次應(yīng)為1～1.5ml，用量過大可能會造成肝腎功能異常，本藥為退燒藥，應(yīng)為發(fā)熱時服用。

2.2.2.5 重復(fù)給藥 患兒3個月零10天臨床診斷：佝僂病，開具碳酸鈣D3顆粒1包，tid，po與維生素AD滴劑膠囊1粒， qd，po，碳酸鈣D3顆粒每包含維生素D3200國際單位，維生素AD滴劑膠囊每粒含維生素D3200單位，醫(yī)師未考慮到兩種藥品中維生素D的量疊加。本處方，醫(yī)師均給與患兒維生素D總量過大。我國《維生素D缺乏性佝僂病防止建議》中指出，嬰兒生后2周至2歲攝入維生素D量為400U/d。高危人群補充維生素D800～1000U/d，3月后改為400U/d。該患兒服用維生素D 總量達1100U/d，超出維生素D的規(guī)定最大補充劑量。

含有相同成分的不同中成藥重復(fù)應(yīng)用，如醫(yī)師同時開具小兒雙金清熱口服液+蒲地藍消炎口服液。 這兩種中成藥中有蒲公英、板藍根等成分重復(fù)。重復(fù)用藥意味著超量，這是醫(yī)生容易忽視的問題，中成藥的超量不僅不能提高療效，和西藥一樣超量使用也會增加了藥物的毒副作用及藥品不良反應(yīng)發(fā)生率。

2.2.2.6 有配伍禁忌或者不良相互作用 活性菌制劑與抗菌藥物聯(lián)用，如雙歧桿菌活菌膠囊與頭孢克肟聯(lián)用。前者會被后者滅活或抑制，而后者受前者影響使抗菌藥效降低[2]。因此活性菌制劑與抗菌藥物聯(lián)合使用時，應(yīng)有2～3h的時間間隔。 抗生素與吸附劑聯(lián)用，如：頭孢呋辛片與蒙脫石散合用。蒙脫石散口服后，通過對消化道粘膜有覆蓋作用和吸附作用，能將多種病微生物吸附和固定在腸腔表面。蒙脫石這種作用影響頭孢呋辛的吸收和臨床抗菌療效，如必須聯(lián)用時應(yīng)提前2小時服用頭孢呋辛[3]。又有l(wèi)例處方“注射用核黃素磷酸鈉與維生素C注射液2g在同一輸液瓶中聯(lián)合使用”，其中的核黃素磷酸鈉為堿性與酸性的維生素C會發(fā)生酸堿反應(yīng)，為配伍禁忌。

2.2.3 超常處方分析 無備案的超說明書用藥，部分處方開具鹽酸氨溴索注射液用于霧化吸入，說明書用法沒有支持改用法。雖然有劉永華[4]等 對氨溴索注射液以不同途徑給藥，對其療效進行觀察和比較治療，結(jié)果表明霧化吸入安全有效，但由于該品種不是專門劑型，顆粒與輔料的差異，容易至哮喘和過敏性休克，應(yīng)盡量避免使用，如使用也應(yīng)經(jīng)過倫理委員會和藥事管理與藥物治療學(xué)委員會的批準(zhǔn)。

3.對策

3.1 審核藥師應(yīng)把好關(guān)

兒童身體尚未發(fā)育完全，應(yīng)激能力差，很容易發(fā)生藥害事件，合理用藥是避免藥害事件造成嚴重后果的重要途徑。如果處方審核能發(fā)現(xiàn)所有問題處方，并及時對處方進行調(diào)整與修改，就很大程度上能防止藥害事件對患兒造成的損傷。所以，在處方調(diào)配前就必須對處方用藥進行嚴格審核。通過對可能存在的錯誤進行事前的干預(yù)，讓不合理用藥處方在調(diào)劑前得到修正[5]。

3.2 積極與醫(yī)生溝通，避免錯判

臨床醫(yī)師為患者開具處方前，按常規(guī)都會對病人的病情、病史、家族史、用藥史等進行充分的了解，并根據(jù)各項檢查數(shù)據(jù)結(jié)論，對不同情況的患者給出不同的用藥方案。處方的開具是醫(yī)師是根據(jù)臨床疾病的治療指導(dǎo)原則及自己對疾病治療經(jīng)驗和認識開具的。審核處方發(fā)現(xiàn)問題和疑問后，應(yīng)盡快與開方醫(yī)師取得聯(lián)系，了解醫(yī)師開方的目的，再對處方進行評定審核，并提出修改意見。藥師在藥品的使用上應(yīng)充分尊重醫(yī)師的最終決定。

3.3 審核處方藥師應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，提高審方水平

兒童處于生長發(fā)育的過程，發(fā)育時期的兒童的各個時期的生理病理也都不近相同，不能簡單看作成人的縮影，而且兒童的病情多復(fù)雜且發(fā)病迅速、病情變化快，個體用藥情況差異大。藥師必須嚴格掌握兒童用藥的藥物特點和知識，以盡量避免或減少藥害事件。藥師應(yīng)自覺提高專業(yè)素質(zhì)，使處方審核結(jié)果更科學(xué)。

4.結(jié)語

隨著今年國家衛(wèi)生健康委員會等3部門聯(lián)合發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范》與《關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機構(gòu)處方審核規(guī)范的通知》[6]，對處方的前置審核做出了明確的規(guī)定。兒科處方有應(yīng)用于特殊人群，藥品不良反應(yīng)造成的損害大時間長等特點，因此對兒科處方審核的重要性特別突出，藥師在審方過程中要重視明顯的和潛在不合理用藥問題，及時總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并加強學(xué)習(xí)、宣傳，為保障患者用藥安全、合理、有效發(fā)揮藥師應(yīng)起到的作用。