重癥監護病房心臟外科術后感染病原菌分布特點及耐藥性分析

武海棠

摘 要 目的：探討重癥監護病房（ICU）心臟外科術后感染病原菌分布特點及其耐藥性。方法：回顧性分析我院ICU治療≥3 d的心臟外科術后患者707例。根據患者血液、痰液及導管的標本檢驗結果，分析病原菌分布及耐藥性情況。結果：118株非重復致病菌株中，G-菌占83.05%，G+菌占14.41%，真菌占2.54%。送檢標本來源于痰液的致病菌以G-菌為主，來源于血液和導管的致病菌以G+菌為主。主要G+菌種的金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌，對利奈唑胺、左氧氟沙星、萬古霉素、替加環素的敏感率接近100%。大部分G-菌對3種或以上藥物具有耐藥性。其中鮑曼不動桿菌對多種藥物的耐藥性>60%。多耐藥菌株種大多數為G-性菌，其中鮑曼不動桿菌的多耐藥菌株占了86.67%。結論：ICU心臟外科術后感染以桿菌為主，且耐藥性高。

關鍵詞 重癥監護病房 心臟外科 病原菌 耐藥性

中圖分類號：R181.32； R654.2 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2019）07-0043-04

Distribution characteristics and drug resistance of pathogenic bacteria in patients after cardiac surgery in intensive care unit

WU Haitang*

（Department of ICU， the 7th Peoples Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450000， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the distribution and drug resistance of pathogenic bacteria in patients with cardiac surgery in intensive care unit （ICU）. Methods： Data from 707 patients with cardiac surgery treated for more than 3 days in ICU of our hospital were retrospectively analyzed. The distribution and drug resistance of pathogenic bacteria were also analyzed based on specimen test results from the blood， sputum and catheter of patients. Results： Among 118 non-repetitive pathogenic strains， Gram-negative bacteria and Gram-positive bacteria and fungi accounted for 83.05%， 14.41% and 2.54%， respectively. The Gramnegative pathogenic bacteria were mainly derived from the sputum of the specimen while Gram-positive pathogenic bacteria were mainly found in the blood and catheter. Staphylococcus aureus， Enterococcus faecalis and Streptococcus pneumoniae were the main G+ strains and their sensitivity rates to linezolid， levofloxacin， vancomycin and tegacycline were close to 100%. Most G- bacteria were resistant to three or more drugs， in which Acinetobacter baumannii could tolerate more than 60% of the tested drugs. The majority of multidrug-resistant strains were G- bacteria， in which Acinetobacter baumannii accounted for 86.67%. Conclusion： Bacterial infection in ICU cardiac surgery is mainly caused by bacilli and they have higher drug resistance.

KEY WORDS ICU； cardiac surgery； pathogenic bacteria； drug resistance

相關調查顯示[1]，近年來重癥監護病房（intensive care unit， ICU）中大量不規范應用廣譜抗菌藥，導致細菌耐藥性和感染率均上升。心臟外科術后危重患者主要在ICU進行監護治療，其機體免疫力較低，部分心臟外科手術患者術前因心功能不全，各臟器發生并發癥，術后通常需要接受介入治療，住院時間一般較長，是ICU中感染病原菌的高危人群[2]。本研究選取本院2016年3月至2018年3月收治的心臟外科術后患者707例為研究對象，探討重癥監護病房心臟外科術后感染病原菌分布特點及耐藥情況。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取本院2016年3月至2018年3月收治的心臟外科術后患者707例。其中男性402例，年齡28～80歲，平均年齡（60.3±17.8）歲；女性305例，年齡24～78歲，平均年齡（58.5±15.6）歲。所有患者定期進行血液、痰液及導管相關細菌學檢查，共收集253份臨床標本，送檢并分析病原菌分布及耐藥性情況。納入標準：開胸心外術后危重患者；ICU治療≥3 d；病例資料完整。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

來源于患者血液、痰液及導管的253份臨床標本送達檢驗科后，根據《全國臨床檢驗操作規程》進行菌株分離，共分離出118株非重復致病菌株。菌株鑒定和藥敏試驗采用美國Beckman Coulter公司MicroScan WalkAway plus 96全自動微生物鑒定與藥敏分析系統，操作步驟均嚴格按照規范進行， 1 d后可顯示病原菌的生長，并對同一病原菌進行3次藥敏試驗，保證結果的準確性。藥敏結果的判斷參照美國臨床與實驗室標準化協會藥敏試驗標準。質控菌株：糞腸球菌ATCC 29212、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922，均購自衛生臨床檢驗中心。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 菌株來源及感染發生率

分離出的118株非重復致病菌株，其送檢標本來源于血液22株、呼吸道85株、導管尖端11株；來自79名患者，男性65例、女性14例，其中有29例為單純搭橋手術，15例為搭橋合并瓣膜手術，11例為大血管手術，21例為瓣膜手術，3例為心臟移植手術；65例患者發生醫院感染，感染率為9.19%。

2.2 不同來源菌株首次陽性回報時間

來源于血液培養的菌株首次陽性回報時間為（7.95±5.81）d；來源于痰液培養的菌株首次陽性回報時間為（4.03±1.97）d；來源于導管培養的菌株首次陽性回報時間為（12.27±3.13）d，G+性菌首次回報時間為（8.61±4.43）d。

2.3 致病菌的分布

2.3.1 致病菌的分布

118株非重復致病菌株中，G-菌占83.05%（98株），G+菌占14.41%（17株），真菌占2.54%（3株），G-菌明顯多于G+菌；從單個致病菌來看，株數前3均是G-菌，分別為鮑曼不動桿菌（25.42%）、肺炎克雷伯菌（18.64%）、銅綠假單胞菌（12.71%）（表1）。

2.3.2 不同部位致病菌的分布

送檢標本來源于痰液的致病菌以G-菌為主，來源于血液和導管的致病菌以G+菌為主。其中11株來源于導管的致病菌中有6株和來源于血液的致病菌一致，一致率為54.55%，無法排除感染來源于血液；22株來源于血液的致病菌中有9株和來源于痰液的致病菌一致，一致率為40.91%，無法排除感染來源于下呼吸道（表2）。

2.4 主要致病菌的耐藥性

2.4.1 主要G+菌的耐藥性

在分離出的21株G+菌中，金黃色葡萄球菌株數最多，有7株。金黃色葡萄球菌、糞腸球菌和肺炎鏈球菌對利奈唑胺、左氧氟沙星、萬古霉素、替加環素的敏感率接近100%，對克林霉素、環丙沙星、慶大霉素等藥物均有較高的耐藥性（表3）。

2.4.2 主要G-菌的耐藥性

大部分G-菌對3種或以上藥物具有耐藥性。其中鮑曼不動桿菌對多種藥物的耐藥性>60%，但對替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性僅為13.7%、6.3%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林、哌拉西林的耐藥性較高，對頭孢類、喹諾酮類藥物的耐藥性均較低；銅綠假單胞菌對替加環素、青霉素類和磺胺類藥物的耐藥性較高，對頭孢類、喹諾酮類和氨基糖苷類藥物的耐藥性較低；陰溝腸桿菌對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物較敏感；大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐藥性均較低，對喹諾酮類和磺胺類藥物的耐藥性較高（表4）。

2.4.3 真菌的耐藥性

熱帶假絲酵母、白色假絲酵母和近平滑白色假絲酵母對氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑等抗真菌藥物的耐藥性均較低。

2.5 主要致病菌多藥耐藥菌株

多耐藥菌株種大多數為G-菌，且以桿菌為主，其中鮑曼不動桿菌的多耐藥菌株占了86.67%，而G+菌多耐藥菌株較少，大部分G+菌對利奈唑胺、替加環素和萬古霉素的耐藥性較低（表5）。

3 討論

心臟外科術后患者的心功能和呼吸功能下降，氣道分泌物增多，應對患者加強呼吸道管理，并進行排痰，以防止不完全的肺膨脹和大量胸腔積液積聚在胸腔內，從而引發感染。通過良好的基礎臨床監測和護理還可以有效降低術后患者感染的發生率，減少抗菌藥的使用時間和多重耐藥菌的產生。本次研究分離出的非重復致病菌株送檢標本來源于血液22株、呼吸道85株、導管尖端11株，以呼吸道為主，占72.03%，這可能與老年患者的支氣管炎、肺炎和肺氣腫等并發癥有關。開胸術后患者肺功能明顯降低，機械通氣時間延長。氣管插管和氣管切開術破壞了呼吸免疫防御屏障。當對患者進行吸痰時，呼吸道黏膜損傷會加劇，并可能發生直接污染。如果患者沒有及時接受吸痰治療，呼吸道分泌物的滯留更有可能導致呼吸道感染。且來源于痰液培養的菌株首次陽性回報時間最短，為（4.03±1.97）d，表明術后早期多為下呼吸道感染，同時各種儀器設備也可能導致患者耐藥菌傳播和院內感染暴發，要注意對感染患者進行隔離，并定期對儀器設備進行消毒。

心臟外科術后患者出下呼吸道感染、高熱、傷口紅腫、寒顫等癥狀時需要及時留取血液、痰液，并進行相關細菌學檢查，減少多耐藥菌株的出現，提高治療效果。本研究發現11株來源于導管的致病菌有6株和來源于血液的致病菌一致，一致率為54.55%，無法排除感染來源于血液。因此，在ICU治療≥3 d、深靜脈置管患者，若血培養結果為陽性，建議再次進行血培養和導管培養，能有效提高臨床診斷率。

本次藥敏試驗結果顯示，G+菌對克林霉素均有較高的耐藥性；大多數G-菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性較低，鮑曼不動桿菌僅對替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦具有較高的敏感性，其余抗菌藥物耐藥性均增加；肺炎克雷伯菌對頭孢類、喹諾酮類藥物的均有較高敏感性；銅綠假胞菌對頭孢類、喹諾酮類和氨基糖苷類藥物的耐藥性較低；陰溝腸桿菌對氨基糖苷類、喹諾酮類藥物的敏感性較高；大腸埃希菌對亞胺培南、阿米卡星、美洛培南的耐藥性均較低，對喹諾酮類和磺胺類藥物的耐藥性較高。肺真菌以白色假絲酵母為主，對氟康唑、兩性霉素B、伏立康唑等抗真菌藥物的耐藥性均較低。

鮑曼不動桿菌是不動桿菌屬中最常見的一種G-桿菌，為條件致病菌，是從醫院獲得性肺炎患者中分離到的最常見的病原體。該菌在醫院環境中分布很廣且很難殺滅，可以長期存活，極易造成危重患者的感染，易在住院患者皮膚、結膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植，引起呼吸道感染，也可引發菌血癥、泌尿系感染、繼發性腦膜炎、手術部位感染、呼吸機相關性肺炎等。近年來，由于臨床上廣泛使用廣譜抗菌藥物，鮑曼不動桿菌耐藥已經成為了全球性問題。

本研究發現，分離出的118株非重復致病菌株中，G-菌占83.05%，G+菌占14.41%，真菌占2.54%，G-菌明顯多于G+菌，說明本院心臟外科術后的主要致病菌是G-菌，且大部分G-菌對3種或以上藥物具有耐藥性。其中G-菌種鮑曼不動桿菌數量最多，占25.42%，與相關研究結果基本一致[3]。鮑曼不動桿菌的耐藥機制復雜，通常能攜帶多種耐藥基因，同時具有多種耐藥機制，包括產生多種b-內酰胺酶、細胞膜通透性降低和外排泵表達增高。本研究耐藥性分析結果顯示，鮑曼不動桿菌對替加環素和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥性較低，但對多種藥物的耐藥性>60%，且多耐藥菌株占了86.67%，對患者術后治療造成很大的影響。

綜上所述，ICU心臟外科術后以桿菌感染為主，且耐藥性高。同時要對ICU心臟外科術后患者盡早采取針對性干預措施，降低感染率，規范使用抗生素，減少多藥耐藥菌的產生，以降低其病死率。

參考文獻

[1] 黃旭軍， 毛園清， 聶根， 等. ICU住院患者感染病原菌分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志， 2017， 27（9）： 1963-1966.

[2] 張樂. 探討心臟外科術后患者重返重癥監護病房的原因及危險因素[J/OL]. 中西醫結合心血管病電子雜志， 2016， 4（2）： 32-33. doi： 10.16282/j.cnki.cn11-9336/r.2016.02.018.

[3] 饒麗華， 涂建斌， 王艷琴， 等. 多重耐藥鮑曼不動桿菌感染的臨床分布及耐藥性分析[J].實驗與檢驗醫學， 2015， 33（6）： 730-732.