牙髓血運重建術在年輕恒牙牙髓壞死治療中的臨床應用

褚金曼

天津市東麗區東麗醫院口腔科 300300

年輕恒牙的牙根通常在萌出后3～5年才能完全發育成形，在此期間常因齲病、牙體畸形或牙外傷等造成牙髓感染、壞死或根尖周病變，從而影響牙根繼續發育，導致牙根長度短，根管壁薄，根尖孔呈漏斗狀，對進行常規的根管治療造成困難。以往臨床上主要采用傳統的根尖誘導成形術治療年輕恒牙，在促進根尖成形，形成人工根尖屏障方面起到一定作用，但其不能讓患牙的牙髓組織再生，年輕恒牙沒有營養支持，牙根停止生長。2011年Iwaya等[1]首次提出了牙髓血運重建術(Ulprrevascularization)通過對患牙控制感染，根管內形成血凝塊構建支架，封閉患牙冠部，以達到誘導根管內血管再生，牙根硬組織繼續形成的目的。本文通過探討牙髓血運重建術對年輕恒牙牙髓感染與壞死的治療效果，并與以往傳統根尖誘導成形術的治療效果進行比較，為臨床應用提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2015年5月—2018年5月在我院口腔科門診就診的29例患兒的33顆患牙設為試驗組(包括8顆前磨牙，25顆前牙)，將2014年5月—2018年5月在我院口腔科門診就診的37例患兒的38顆患牙作為對照組(包括11顆前磨牙，27顆前牙)。納入標準：(1)患牙為因齲病、牙體畸形或牙外傷等造成牙髓感染、壞死或根尖周病變的單根管牙；(2)患牙為根尖孔寬度>2mm的年輕恒牙；(3)患者身體狀況良好；(4)簽訂知情同意書，能夠按時隨訪。排除標準：(1)伴根尖囊腫者；(2)有抗生素過敏史者。兩組患牙、年齡、性別等一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法 對納入患者采集患牙病史，記錄臨床癥狀，行X線片拍攝，了解患者牙根情況，同時測量根管長度。

1.2.1 試驗組：采用牙髓血運重建術，4%阿替卡因局部麻醉患牙，上橡皮障，打開髓腔，建立根管通道。清理壞死的牙髓，同時生理鹽水反復沖洗根管，吸潮紙尖拭干根管。將含有抗菌藥物的糊劑(甲硝唑∶米諾環素∶環丙沙星比例為1∶1 ∶1 )用螺旋輸送器導入清洗干燥后的根管內，無菌棉球覆蓋根管口，玻璃離子水門汀暫封窩洞。2周后若患牙仍有不適或扣痛，牙齦紅腫、竇道仍未消失，重復上述步驟直至癥狀消除。不含腎上腺素的2%利多卡因(腎上腺素有收縮血管的作用，所以此處用利多卡因)再次麻醉患牙，上橡皮障，去除封藥，根管沖洗，吸潮紙尖拭干。根據術前X線片確定患牙工作長度，用根管銼超出根尖孔3～4mm刺激根尖組織出血，使血液達到釉牙骨質界下方4mm，凝血后上方MTA覆蓋，置微濕棉球，玻璃離子水門汀暫封1周。最后，在MTA上方玻璃離子水門汀墊底，光固化復合樹脂嚴密充填，牙體修復。

1.2.2 對照組：采用氫氧化鈣根尖誘導成形術治療，患牙局麻后常規備洞開髓，清理壞死感染根髓，根管預備后干燥，樟腦酚根管封藥觀察1周，待患牙無滲出、無不適時，應用螺旋輸送器將混合均勻的氫氧化鈣糊劑導入根管內，分層注入，填滿為止，行X線檢查，顯示恰填即可。以氧化鋅丁香油水門汀墊底，磷酸鋅水門汀暫時充填窩洞[2]。隨訪觀察待根尖閉合后常規熱牙膠根管充填。牙體修復。

1.3 療效評價 兩組分別于術后3個月、6個月、1年、2年進行隨訪，最終記錄2年后的治療效果。參照杜連美等[3]提出的療效評定標準分別對兩組治療效果進行評價。參照陸瑾慧等[4]提出的影像學測量方法分別測量兩組患牙的牙根長度及牙根管壁厚度。

2 結果

2.1 治療效果 試驗組治療成功率為93.94%，對照組治療成功率為92.11%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1兩組患牙治療效果對比[n(%)]

2.2 患牙的牙根長度及根管壁厚度比較 治療后兩組患牙的冠根比(t=3.31，P<0.05)及根管壁厚度(t=3.38，P<0.05)均較治療前有明顯改善，且試驗組改善幅度明顯優于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2兩組治療前、后患牙冠根比、根管壁厚度比較

3 討論

年輕恒牙常因齲齒、外傷、畸形等造成牙髓壞死、根尖周病等使恒牙停止生長，而未發育成熟的年輕恒牙牙根短、管壁薄、根尖孔開放，其特有的解剖特點給根管治療、保留患牙加大了難度。傳統的根尖誘導成形術雖然能起到使根尖封閉、炎癥消除的作用，但是治療后的牙失去了牙髓血運重建和牙根再發育的機會，加上氫氧化鈣的影響導致患牙的脆性加大，增加了患牙根折的可能性。

牙髓血運重建術是近年來新興的一種治療方法，通過徹底清除感染、壞死的牙髓，根管的化學消毒，刺激根尖區出血引入根管，形成血凝塊支架，MTA封閉根管口，誘導牙根硬組織的形成和礦化達到保存患牙的目的。該方法保存下來的患牙可依賴根管內血凝塊形成、干細胞和各種生長因子，促使牙髓活力重建和牙根繼續發育，直至成熟。但是，Jiang[5]、胡曉燕等[6]表明，牙髓血運重建術病例中有牙冠變色、根管鈣化的報道，牙冠變色有可能是根管封藥中米諾環素的影響，而根管鈣化增加了之后根管治療的難度，這是目前技術發展過程中急需解決的問題。

本文結果顯示，牙髓血運重建術和根尖誘導成形術兩組治療成功率比較差異無統計學意義(P>0.05)，兩組牙根長度和根管壁厚度比較差異具有統計學意義(P<0.05)。由此可見，牙髓血運重建術對牙髓壞死或根尖周病變的年輕恒牙的治療效果優于傳統的根尖誘導成形術，能夠有效促進牙根的繼續發育，使牙根延長，根管壁增厚，值得臨床推廣。