卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果觀察

楊艷華 徐伯蘭 劉艷娟

天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院濱海醫(yī)院婦產(chǎn)科，天津市 300480

產(chǎn)后出血是目前我國孕產(chǎn)婦死亡的主要原因，是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥。我國產(chǎn)后出血指南指出絕大多數(shù)產(chǎn)后出血是可以避免的或創(chuàng)造條件避免的，產(chǎn)后出血預(yù)防意義大于治療意義，在產(chǎn)后出血四大病因中，宮縮乏力性產(chǎn)后出血占產(chǎn)后出血的70%～90%[1]，及早預(yù)防性使用促進(jìn)子宮收縮藥物是預(yù)防產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。近年來隨著我國二胎政策的實施，瘢痕子宮產(chǎn)婦二次剖宮產(chǎn)率上升。瘢痕子宮產(chǎn)婦子宮下段瘢痕形成，影響子宮肌纖維收縮，導(dǎo)致子宮收縮乏力，發(fā)生產(chǎn)后出血[2]。本研究針對瘢痕子宮二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的特性，選用長效卡貝縮宮素及對子宮下段收縮力強(qiáng)的麥角新堿進(jìn)行研究，觀察卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的效果，為臨床用藥選擇提供一定的客觀依據(jù)。現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2017年1—12月因瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)分娩產(chǎn)婦200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕足月產(chǎn)婦，無藥物過敏史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期高血壓疾病。(2)嚴(yán)重的內(nèi)科合并癥。(3)雙胎妊娠。(4)子宮肌瘤。(5)前置胎盤、胎盤植入。按照剖宮產(chǎn)術(shù)中用藥情況分成觀察組和對照組，每組100例。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1兩組產(chǎn)婦一般情況比較

1.2 方法 觀察組給予卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿治療：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎兒娩出后，立即予卡貝縮宮素[輝凌制藥(中國)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字 H20093500]100mg靜脈滴注，同時予麥角新堿(成都倍特藥業(yè)生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H32024526)0.2mg子宮肌壁注射。對照組單用縮宮素治療：胎兒娩出后立即予縮宮素(南京新百藥業(yè)生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10930232)10U靜脈滴注及縮宮素10U子宮肌壁注射。術(shù)中額外用藥指子宮收縮乏力、產(chǎn)后出血產(chǎn)婦在預(yù)防性應(yīng)用上述藥品基礎(chǔ)上，聯(lián)合應(yīng)用卡前列素氨丁三醇(常州四藥制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20094183)250μg子宮肌壁注射。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組產(chǎn)婦2h出血量、24h出血量，產(chǎn)后出血的例數(shù)，術(shù)中額外用藥例數(shù) (加用卡前列氨丁三醇者)、藥物副反應(yīng)(惡心、嘔吐、突發(fā)高血壓、頭痛頭暈、呼吸困難等)。估計出血量采用容積法+稱重法。容積法：術(shù)中吸凈羊水并記錄羊水量，術(shù)畢將吸引器內(nèi)液體總量減去羊水量。稱重法：術(shù)后敷料及產(chǎn)婦墊單質(zhì)量-術(shù)前敷料及產(chǎn)婦墊單質(zhì)量=失血量，轉(zhuǎn)換為體積的公式為 1.05g=1ml。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)后出血量及出血發(fā)生率 兩組術(shù)后2h出血量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后累計24h出血量，觀察組少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組產(chǎn)后出血(出血量≥1 000ml)3例，對照組11例，觀察組產(chǎn)后出血發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2兩組產(chǎn)后出血量及出血發(fā)生率比較

2.2 術(shù)中額外用藥 觀察組術(shù)中額外用藥5例(5%)，對照組22例(22%)，額外用藥率觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=12.374，P=0.000<0.05)。

2.3 藥物副反應(yīng) 兩組藥物副反應(yīng)主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐，觀察組中惡心、嘔吐的發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。突發(fā)高血壓、呼吸困難、頭暈頭痛副反應(yīng)兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3兩組藥物副反應(yīng)比較(%)

3 討論

近年來，由于剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠期合并癥及并發(fā)癥、降低母兒死亡率中起重要作用，我國剖宮產(chǎn)率居高不下。而隨著我國二孩政策的實行，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量逐年增加，再次分娩方式選擇成為社會熱點。瘢痕子宮產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩有子宮破裂的風(fēng)險，一旦發(fā)生子宮破裂，產(chǎn)婦輸血率、感染率、子宮切除率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及圍產(chǎn)兒死亡率明顯增加。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的改進(jìn)，手術(shù)的安全性得到產(chǎn)婦及家屬的肯定，絕大多數(shù)瘢痕子宮產(chǎn)婦選擇二次剖宮產(chǎn)結(jié)束妊娠。二次剖宮產(chǎn)術(shù)中更易出現(xiàn)宮縮乏力性產(chǎn)后出血，因此，術(shù)中積極、及早應(yīng)用促進(jìn)子宮收縮藥物是預(yù)防產(chǎn)后出血、減少孕產(chǎn)婦死亡、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。

縮宮素、卡貝縮宮素、麥角新堿、卡前列素氨丁三醇是我國最常用的促進(jìn)子宮收縮藥物，預(yù)防產(chǎn)后出血時首選縮宮素，各國的指南推薦縮宮素為一線預(yù)防用藥[3]。2012年 WHO指南推薦剖宮產(chǎn)時首選縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血[4]。有研究表明有產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，縮宮素聯(lián)合其他子宮收縮劑可降低產(chǎn)后出血風(fēng)險，因此剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用縮宮素效果欠佳時，應(yīng)盡早聯(lián)合使用其他促進(jìn)子宮收縮藥物。

卡貝縮宮素是一種長效縮宮素，其藥理、臨床特性及安全性與縮宮素相似，研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用卡貝縮宮素安全性好，且能夠降低治療性使用宮縮劑的比例[5]。2009年加拿大指南提出：卡貝縮宮素可預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)中產(chǎn)后出血，并且減少手術(shù)中使用治療性宮縮藥物的概率。中國、德國等產(chǎn)后出血指南也推薦在有條件的醫(yī)院及人群中使用卡貝縮宮素預(yù)防剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后出血，如果缺乏縮宮素，也可使用麥角新堿[6]。

麥角新堿預(yù)防產(chǎn)后出血的歷史悠久，多國指南推薦其為預(yù)防產(chǎn)后出血的一線藥物[7]。麥角新堿不僅對子宮體，對子宮頸也有很強(qiáng)的收縮作用。大樣本臨床薈萃分析顯示，與單用縮宮素相比，縮宮素聯(lián)合麥角新堿能夠顯著降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險。2016年RCOG指南推薦：無高血壓且存在產(chǎn)后出血高危因素的產(chǎn)婦，使用縮宮素聯(lián)合麥角新堿可降低產(chǎn)后出血的風(fēng)險[8]。根據(jù)上述薈萃分析結(jié)果及指南推薦，建議在產(chǎn)后出血的高危人群預(yù)防產(chǎn)后出血時使用縮宮素聯(lián)合麥角新堿，注意高血壓者禁用麥角新堿。

本研究中，觀察組術(shù)中給予卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿，對照組給予縮宮素預(yù)防產(chǎn)后出血，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后24h出血量少于對照組，產(chǎn)后出血發(fā)生率觀察組低于對照組，術(shù)中額外用藥率觀察組低于對照組，充分證明卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血效果顯著，可有效預(yù)防產(chǎn)后出血，使產(chǎn)后出血風(fēng)險降低，避免嚴(yán)重產(chǎn)后出血的發(fā)生。麥角新堿是一種很強(qiáng)的血管收縮劑，可能導(dǎo)致高血壓、惡心、嘔吐、呼吸困難、頭痛、頭暈、冠狀動脈痙攣等副反應(yīng)，因此預(yù)防產(chǎn)后出血時，常作為僅次于縮宮素的第二選擇[9]。本研究中惡心、嘔吐為藥物的主要副反應(yīng)，惡心、嘔吐的發(fā)生率觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而血壓升高、呼吸困難、頭暈頭痛，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中麥角新堿無嚴(yán)重副反應(yīng)發(fā)生，因此對于有產(chǎn)后出血高危因素，而無藥品禁忌者，應(yīng)用麥角新堿預(yù)防產(chǎn)后出血利大于弊。

綜上所述，卡貝縮宮素聯(lián)合麥角新堿在預(yù)防二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血中效果確切，可減少術(shù)中額外使用子宮收縮藥物的概率，減少產(chǎn)后出血量，降低產(chǎn)后出血發(fā)生率，減少產(chǎn)后出血并發(fā)癥，對產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)有益。同時提示在預(yù)防子宮收縮乏力性產(chǎn)后出血中，根據(jù)患者自身特點、高危因素，結(jié)合藥物臨床特性，正確選擇子宮收縮藥物，探討更多的聯(lián)合用藥模式，及早聯(lián)合用藥，以降低產(chǎn)后出血發(fā)生，減少因產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。