Milligan-Morgan聯合芍倍注射術與Milligan-Morgan治療混合痔的療效比較

黎小平 王 凡 劉 超 方慶珊

南方醫科大學南海醫院胃腸外科，廣東省佛山市 528244

痔既是最常見的肛腸疾病又是一種古老的疾病，輕者可通過飲食、藥物(地奧司明)以及各種痔瘡藥膏或栓劑等保守治療；當保守治療失敗或合并脫出嵌頓、疼痛、出血嚴重的患者，此時手術治療顯得非常必要。經典Milligan-Morgan手術雖歷經近百年，至今仍被廣泛應用[1]，但其術后排便有排玻璃碴樣的痛苦回憶讓患者談痔色變。如何減輕術后的疼痛和水腫，增加患者術后的滿意度是擺在廣大肛腸醫務工作者面前的緊迫難題[2]。軟化劑注射療法是近年來痔手術治療方面最重要的進展之一，也是目前為止最微創的手術治療方法，但其適應證窄，主要是Ⅱ～Ⅳ期的內痔。故筆者將Milligan-Morgan術聯合芍倍注射術治療混合痔并與Milligan-Morgan術在手術時間、術后疼痛水腫及術后住院時間等方面進行比較，評價其臨床應用價值，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年11月—2017年11月間入住我科手術的混合痔患者按住院號單雙隨機分為治療組(Milligan-Morgan術聯合芍倍注射術)和對照組(Milligan-Morgan術)。對照組43例，男26例，女17例，年齡23～60歲，平均年齡41.3歲，病程1.8～23年，15例 (35%)術前經過非手術治療;治療組43例，男27例，女16例，年齡28～62歲，平均年齡42.2歲，病程2～20年，10例(23%)術前經過非手術治療。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選與排除標準 (1)入選標準： ①臨床上診斷符合中華醫學會外科學會肛腸外科學組修訂的《混合痔診治暫行標準》;②所有患者均為第一次痔手術;③患者的重要器官如心、肝、腎能夠耐受手術。④患者自愿同意參加此項試驗研究，并簽同意書。(2)排除標準；①多次痔手術史;②不能耐受手術及麻醉者；③合并有肛裂、肛瘺、肛周膿腫、結直腸腫瘤、炎癥或克羅恩病的患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備：常規腸道準備，一般先不主張像結直腸腫瘤手術那樣需服瀉藥如甘露醇、復方聚乙二醇等清潔洗腸，目前只需清潔灌腸就行，可以避免直腸肛管水腫、痔瘡加重?？股匾酝g后使用，現已提前到術前半小時，術后最多追加1次[3]。

1.3.2 手術方法:對照組采用Milligan-Morgan手術治療，手術操作步驟:腰麻成功后，充分暴露痔核，用血管鉗夾持母痔核11點、7點、3點位，末端部(齒狀線)向外牽拉，使痔核間黏膜暴露。用左手虎口部夾持欲切除痔核之血管鉗，將左手食指插入肛門內，再用1把血管鉗牽起痔核的肛緣皮膚，并將鉗邊夾持于左手虎口部，使肛緣皮膚暴露，用右手持剪將痔核底部皮膚V型剪開。剝離V字型皮瓣痔核根部齒狀線出。內痔底部中心進針，穿過內括約肌下端，內痔頂部中心出針，結扎半側痔核，再用線在向外牽拉下結扎另半側痔核，剪除已結扎痔的線上部分，痔核和皮膚部創面開放。治療組采用Milligan-Morgan加芍倍軟化注射術。外痔處理方法同對照組，不同點在于內痔的處理，對于大、孤立的內痔采取雙重7號線結扎，結扎完后直接于結扎點及上方采取芍倍注射術，一般只結扎1個，對于其他的(如小的、蔓狀內痔等)內痔則直接注射于內痔和其上方。注射要點：配置1∶1濃度芍倍注射液(1U芍倍注射原液和1U的羅哌卡因)。注射方法:(1)在肛窺直視下查看需注射的痔核，一般注射先注射結扎點和小的痔核，最后再到大的痔核。(2)于痔核中心隆起處斜進針，緩慢推注給藥。看到痔核均勻飽滿充盈、黏膜呈淡粉色后再調整針頭方向使之與肛窺平行邊推藥物邊進針直至痔核上方全部隆起[4]。

1.3.3 術后處理:術后高錳酸鉀坐浴、紅外線照射，1d換藥2次，每晚九華栓塞肛。手術后6h后進食半流，直至患者出院。

1.4 監測項目 平均手術時間、術后并發癥疼痛與水腫的發生率、平均住院日以及滿意度。術后疼痛、水腫觀察標準均參照1992年全國第七次肛腸學術會議制定的診斷標準。0度:無疼痛(-);Ⅰ度:輕微疼痛(+),疼痛可忍,無需服止痛藥物;Ⅱ度:明顯疼痛(++),需服用止痛藥物方可緩解;Ⅲ度:劇烈疼痛(+++),需肌注阿片肽類鎮痛劑方可緩解。水腫分度:Ⅰ度:局部輕度水腫，不影響活動。Ⅱ度:局部明顯水腫，活動受阻；滿意度滿分為100分，其評分越高，滿意程度越高。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0統計分析軟件進行統計學分析。計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數資料兩組間比較采用校正的χ2檢驗。P<0.05時差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術過程均順利，無麻醉意外，無術后大出血及感染，痊愈出院。在手術時間方面兩組比較差異無統計學意義，但在術后并發癥疼痛、水腫、術后住院時間以及滿意度評分進行統計分析，差異有統計學意義，見表1。

表1兩種手術方法的比較

3 討論

痔雖是常見的疾病，但確切病因至今仍有爭論，有下列幾種學說如肛墊下移學說、靜脈曲張學說、血管增生學說、肛管狹窄學說以及細菌感染學說等。目前普遍認為是上述的原因共同引起的。痔的治療原則是:無癥狀的痔無需治療;有癥狀的痔即痔病，需進行治療。治療的目的在于減輕癥狀，而非根治。

Milligan-Morgan手術實質是將增大脫垂的痔在解剖學上予以切除。目前為止仍被認為是治療痔最經典的術式之一，但其同其他傳統術式一樣，術后疼痛和水腫是限制其應用的最主要問題。另外缺點是創面愈合慢，疼痛持續時間長，容易產生肛管狹窄、肛門失禁、肛瘺等嚴重的并發癥，給患者帶來很大的痛苦[5]。 芍倍注射液的問世給痔瘡的治療帶來了新的曙光，其是由北京中日友好醫院的安阿玥教授多年潛心研究最新發明的一種新藥，主要由3 味中藥烏梅、五倍子和赤芍組成。三藥組合，從中醫角度上看不僅有收斂作用，而且還有化淤功效?，F代臨床藥理學試驗表明，芍倍注射液注射到痔體后可使痔血管和黏膜下組織發生非炎癥纖維蛋白凝固，血管收縮直至完全閉塞，但又不會導致凝固性和出血性壞死，這是因為痔表面黏膜保留完整，大概2d后大部分凝固成分崩解后被吸收，所以不會像消痔靈那樣形成瘢痕和硬化。

由于芍倍注射液具有上述的理化特性，將傳統注射療法推向新的高度，相比于消痔靈，芍倍注射液不用擔心像消痔靈那樣造成黏膜壞死，引起大出血和硬結形成，操作步驟比起其四步注射法操作也簡單的多。

近一二十年來，痔的微創治療方案不得不提PPH和TST,兩種手術方法均基于肛墊下移理論，在臨床上應用較廣泛，但其嚴重的并發癥大出血、穿孔以及鈦釘殘留引起的感染和墜脹不適感等在芍倍注射術均沒有出現過，比較于這兩種手術，芍倍注射術更加安全。

RPH也是一種微創的治療方法之一，然而套扎后肛門出現的墜脹和急便感還是讓患者術后非常不適，另外就是膠圈脫落引起的大出血風險還是不時發生，而芍倍注射術相比于RPH除了稍微有點肛門

墜脹感，其他的并發癥均無。

然而芍倍注射術也有其局限性，外痔是其禁忌證，注射后會引起劇烈疼痛，嚴重的會出現皮膚壞死。Milligan-Morgan聯合芍倍注射術可以相互補充、揚長避短，大大減少術后并發癥。本組研究表明：兩組在手術時間上差異無統計學意義，說明Milligan-Morgan聯合芍倍注射術并沒有使手術時間延長，但在術后疼痛、傷口水腫以及患者的滿意度方面比較差異有統計學意義。Milligan-Morgan聯合芍倍注射術可使術后疼痛明顯減輕;術后肛區水腫現象出現頻率明顯減少。住院時間大大縮短，極大地提高患者的滿意度。

由于本組試驗人數相對較少，回訪時間相對較短，今后仍需通過更大標本量和更長期臨床隨訪的觀察，但Milligan-Morgan聯合芍倍注射術具有手術時間短、創傷小、恢復快、微痛等優點，相信此術式在痔手術領域應用會越來越廣泛。