肺轉移瘤誤診為肺結核1例

趙立威，姚鼎銘，王紅素

轉移性肺腫瘤經過血行轉移、淋巴轉移、鄰近侵犯等途徑轉移至肺，大多胸部CT上表現為棉球樣粟粒樣邊界清晰的結節、縱隔肺門淋巴結腫大、肺內網狀影，以及肺紋理增粗等。表現為肺內多發結節的轉移瘤，結合原發病灶觀察，鑒別診斷不難。但是原發病灶不明確、CT表現不典型的，鑒別診斷較困難。現報道肺轉移瘤誤診肺結核1例。

1 病例報告

患者男,52歲。主因間斷發熱1個月，喘憋、咳嗽15 d，加重2 d入院(2018-04-02)。血常規：白細胞11.52×109/L,中性粒細胞百分比67.90%。CT(2018-04-04)示：雙肺多發大小不等結節、片絮影，部分呈束狀,邊界欠清晰,考慮感染性病變(圖1A、B)。行纖維支氣管鏡查灌洗液：Xpert MTB/RIF檢出陽性(級別極低)，考慮患者繼發性肺結核可能性大，予HREZ(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)診斷性抗結核治療。治療后復查胸部CT(2018-04-13)較前變化不大。行肺穿刺術取肺組織送檢示：肺泡上皮呈腺瘤樣瘤輕度增生，肺泡壁增厚，間質纖維組織增生，有彌漫重度急慢性炎(圖2)。臨床診斷為:繼發性肺結核并肺部感染，復查CT(2018-04-26)：雙肺見多發邊緣模糊結節影，部分融合成斑片狀，部分病變較前略有吸收(圖1C、D)。出院醫囑：HREZ抗結核方案口服。

隨后，患者就診于北京朝陽醫院查胸部CT(2018-05-09)示：雙肺彌漫性改變，考慮惡性占位、炎性反應或血管炎。腹部CT提示腹腔占位。查腫瘤標志物，CA125為37.10 U/ml，NSE為20.70 ng/ml。腸鏡未見異常。普通細菌圖片及染色(痰)報告示：白細胞>25/低倍視野，革蘭陽性球菌成鏈大量，革蘭陰性桿菌中等量；CPR：10.90 mg/dl。

圖1 肺轉移瘤胸部CT(A與C、B與D為CT掃描相同層面)

A.右肺中葉、雙肺下葉多發大小不等結節、片絮影(2018-04-04)；B.雙肺下葉結節、片絮影，部分呈束狀,邊界不清(2018-04-04)；C.對比A：右肺中葉病變較前略有吸收，左肺下葉病變部分融合成斑片狀(2018-04-26)；D.對比B:右肺下葉部分結節較前略有吸收，左肺下葉實變影范圍增大(2018-04-26)

圖2 肺轉移癌肺穿刺組織病理

肺泡上皮呈腺瘤樣瘤輕度增生。肺泡壁增厚，間質纖維組織增生，有彌漫重度急慢性炎

6月9日患者就診于北京南郊腫瘤醫院，胸部CT示：雙肺彌漫性、實性大小不等結節及片狀實變影，結合病史，傾向轉移，部分實變影，不除外炎性反應；腹部、盆腔CT示：右腹部腫物影，考慮來源回腸末端間質瘤可能性大，侵犯部分小腸及升結腸不除外；肝內多發稍低密度影，考慮轉移；腹腔及腹膜后多發淋巴結，轉移可能大(圖3)。

圖3 肺轉移瘤胸、腹部CT

A、 B.雙肺彌漫性、實性大小不等結節及片狀實變影，與2018-04-26CT對比：雙肺結節影較前明顯增多，雙肺下葉結節較前增大；雙肺下葉斑片影較前明顯吸收；C、 D.右側腹腔占位，同層面腹膜后見腫大淋巴結；肝右葉膽囊窩旁片狀低密度影，增強掃描見強化，考慮轉移瘤

6月26于河北大學附屬醫院腹腔腫物穿刺病理示：惡性腫瘤，結合免疫組化支持肉瘤(圖4)。

圖4 肺轉移癌腹腔腫物穿刺病理

惡性腫瘤，結合免疫組化支持肉瘤，免疫組化未見特異性標記表達，活檢組織局限分型困難。免疫組化：CD17(-)、CD34(血管+)、CK(-)、Desmin(-)、Dog-1(-)、Ki-67(70%+)、S-100(灶+)、SMA(-)

2 討 論

肺部是轉移瘤的好發部位，不典型肺部轉移可出現邊界模糊結節影或片狀模糊影，頗似肺炎浸潤陰影，可能為癌結節浸潤生長、癌結節周圍出血或伴癌周炎所致，而病灶周圍片狀影可能是較大支氣管黏膜下轉移而導致的阻塞性炎性反應[1-3]。

本例我院診斷為肺結核合并感染，診斷原因為：(1)Xpert MTB/RIF檢驗結果為陽性，且白細胞及中性粒細胞百分比均增高；(2)胸部CT示雙肺邊緣模糊的腺泡樣結節、片絮影，頗似炎性病變，且2018-04-26于我院復查胸部CT部分病變較前略有吸收；(3)CT引導下肺穿刺病理結果：彌漫重度急慢性炎。

但患者按HREZ(異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗結核方案治療癥狀未見明顯緩解。外院腹部腫瘤穿刺病理提示肉瘤，查胸部CT示雙肺彌漫性、實性大小不等結節及片狀實變影，與前片對比，雙肺結節影較前明顯增多，部分結節較前增大，部分斑片影較前吸收。至于肺內結節影短時間內明顯增多(2018-04-03至2018-06-28)的原因，可能為炎性反應促進腫瘤血管的生成，加速腫瘤的轉移[4]。結合腹腔腫物穿刺病理、雙肺多發較前增多、增大結節影、雙肺斑片影、肝內片狀低密度影及腹腔內多發腫大淋巴結，最終該病例診斷為腹腔肉瘤、雙肺轉移瘤并肺部感染；肝臟、腹腔多發淋巴結轉移。

回顧我院誤診該病例原因：(1) Xpert MTB/RIF實驗的特異性雖高于97%，但也存在假陽性結果的可能性；(2)患者早期胸部CT示雙肺多發邊緣模糊結節、片絮影，影像醫師診斷經驗不足，沒有考慮到肺轉移瘤合并感染的可能性；(3)肺穿刺活檢部位應為炎性區域,未穿刺到腫瘤，穿刺定位選擇至關重要；(4)醫院檢查不夠全面，未給患者做腹部CT檢查，導致腹部腫瘤漏診。

對于今后的工作應該注意：(1)參考實驗室檢驗結果特異性，應注意到假陽性等其他原因的可能；(2)考慮到肺轉移瘤的不典型影像學表現；(3)在今后的穿刺工作中應選擇病變實性部分穿刺，如遇到肺內多發病灶可進行多點穿刺[5]或進行肺部CT灌注成像，選擇高代謝病灶穿刺，可提高穿刺陽性率；(4)對一些必要的檢查不能疏漏，綜合分析明確診斷。