神經科ICU鮑氏不動桿菌醫院獲得性肺炎調查分析

劉克，任麗麗，樊明超，張淑香，劉婷

作者單位：青島大學附屬醫院神經科ICU，山東 青島 266003

神經科危重癥病人普遍存在病情較重、意識不清、長期臥床的狀態。醫院獲得性感染，尤其是醫院獲得性肺部感染是較為常見的并發癥，嚴重影響病人疾病進程及臨床預后。鮑氏不動桿菌（Acinetobacter baumannii，ABA）是醫院獲得性感染重要的條件致病菌，在神經科危重癥病人中有較高的檢出率［1-2］。作為非發酵陰性桿菌之一，鮑氏不動桿菌耐藥菌株檢出率有逐年增高的趨勢，耐藥率的變化已經引起廣大神經危重癥醫護人員的關注［3］。為初步掌握神經科危重癥病人鮑氏不動桿菌醫院獲得性肺部感染的特點，我們對住院病人下呼吸道分離鮑氏不動桿菌資料進行回顧性分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2008年1月至2015年12月入住青島大學附屬醫院神經科ICU明確醫院獲得性肺部感染病人117例，男性54例，女性63例。年齡（54.21±

6.87）歲，年齡范圍為14～79歲。病種分布：腦卒中46例，腦外傷25例，腦血管病術后16例，腦腫瘤術后14例，顱內感染5例，病毒性腦炎3例，其他8例。數據由醫院HIS系統獲取。

1.2 標本及培養鑒定氣道分泌物由有經驗護理人員采集，均采集氣道深部標本。氣道分泌物標本每日晨間7：00—8：00采集1次，連續采集3次。細菌的分離與培養由本院檢驗科細菌室按照《全國臨床檢驗操作規程》實施。細菌的鑒定及藥敏試驗采用ATB Expression（法國生物梅里埃公司）實施完成。同一病人多次送檢標本檢出相同菌株記為1次結果。

1.3 藥敏試驗細菌培養藥敏學檢測由本院檢驗科細菌室根據相關規程操作完成。藥敏試驗采用ATB藥物敏感系統檢測，部分標本采用瓊脂擴散法（K-B法）檢測。結果依據NCCLS2000年標準對藥敏結果進行判定。質控菌株：為銅綠假單胞菌（ATCC27853），大腸埃希菌（ATCC25922）和金黃色葡萄球菌（ATCC25923）。

1.4 統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件對數據進行分析。

2 結果

2.1 鮑氏不動桿菌檢出情況8年間神經科ICU共檢出醫院獲得性肺部感染病原菌897株，其中117例病人下呼吸道分離鮑氏不動桿菌共122株，占期間檢出細菌株總數的9.21%。

2.2 ABA耐藥變遷122株ABA對18種抗菌藥物的耐藥性情況分析，122株ABA分離出多耐藥ABA菌株99株，占81.14%；泛耐藥菌株11株，占9.02%。檢出ABA對頭孢哌酮/舒巴坦的敏感性較高，119株敏感，占97.54%。對亞胺培南、美羅培南和比阿培南的耐藥率較高，分別為59.02%、59.84%和71.31%。見表1，圖1。

圖1 122株ABA對18種常用抗菌藥物耐藥情況對比

3 討論

表1 8年間檢出122株ABA對18種常用抗菌藥耐藥性對比/%

醫院獲得性肺炎是神經危重癥病人較為常見的并發癥，這與神經科危重癥病人疾病特點密切相關。該類病人普遍存在病情危重、意識不清、營養不良和機體免疫力下降等危險因素，導致氣道自潔能力嚴重下降，氣管插管和氣管切開等侵襲性人工氣道建立率所占比例較高［4］。鮑氏不動桿菌是廣泛存在于自然環境中的非發酵菌屬革蘭陰性桿菌。ABA是一類條件致病菌，普遍存在于各種物體及皮膚表面，是常見的呼吸道定植菌，主要借助于直接接觸傳播造成交叉感染［5-6］。

ABA是神經科危重癥病人醫院獲得性肺炎重要的病原菌，近年來耐藥現象逐漸加重。本組資料顯示，2008年1月至2015年12月總計在117例醫院獲得性肺炎病人下呼吸道檢出致病ABA 122株，其中泛耐藥菌株11株，占9.02%。碳青酶烯類抗菌藥物如美羅培南、亞胺培南和比阿培南是傳統上治療ABA常用藥物。近幾年報道顯示ABA對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥率急劇升高，均達50%以上［7-8］。本研究顯示：ABA對亞胺培南、美羅培南和比阿培南的耐藥率分別為59.02%、59.84%和71.31%。目前普遍接受的觀點認為，大量不合理抗菌藥物的濫用是導致ABA耐藥率增高的重要原因，尤其是廣譜抗菌藥物的選擇性壓力所致。ABA致病力較弱，但是耐藥性較強且存在復雜的耐藥機制，主要包括：（1）細菌外排泵過度表達導致到達作用靶位藥物的有效濃度下降；（2）產生如超廣譜β-內酰胺酶、OXA-23酶、頭孢菌素酶和氨基糖苷類修飾酶等抗菌藥物滅活酶，降低抗菌藥物有效濃度；（3）細菌表面形成生物膜，抗菌藥物很難通過生物膜到達細菌內部產生作用；（4）膜孔蛋白減少或缺失使β-內酰胺類藥物無法進入細胞內與受體蛋白結合，從而喪失抗菌活性；（5）不動桿菌屬極易經質粒結合方式獲得耐藥基因，使轉錄合成的靶位蛋白改變，導致β-內酰胺類藥物無法與其結合產生殺菌效應［9-11］。

本組監測資料顯示，ABA對單獨頭孢菌素及青霉素制劑均存在較高的耐藥率。ABA對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，122株ABA中檢出耐頭孢哌酮/舒巴坦菌株3株，耐藥率為2.46%。頭孢哌酮屬于三代頭孢菌素，主要通過抑制細菌細胞壁的合成產生殺菌作用。舒巴坦是1類β-內酰胺酶抑制劑，其與β-內酰胺酶結合使后者失去活性，從而抑制耐藥ABA的耐藥作用。頭孢哌酮/舒巴坦是三代頭孢菌素頭孢哌酮與β-內酰胺酶抑制劑舒巴坦的復方制劑，使二者結合抑制耐藥作用從而使頭孢哌酮殺滅ABA。ABA對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低，是目前臨床應用治療下呼吸道ABA感染的常用最佳藥物。需要注意的問題是，ABA對頭孢哌酮/舒巴坦MIC值偏高，臨床使用需較大劑量，嚴格適應證。加強細菌耐藥性監測，制定有效措施，加強環境消毒和手衛生的執行，防止多耐藥和泛耐藥ABA醫院感染流行［12］。合理合規使用抗菌藥物是控制ABA耐藥性增加的重要手段［13］。應盡量避免不規范的經驗性用藥，及時進行微生物檢查，根據藥敏結果合理選用抗菌藥物。