高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術對子宮內膜容受性、性激素水平及妊娠結局的影響

趙巧霞，王寶金

作者單位：1中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院婦產科，河南 鄭州 450000；2河南省婦幼保健院，河南 鄭州 450000

子宮肌瘤是女性生殖器官中發病率最高的一種良性腫瘤，發病率可達30%［1］，并且呈繼續升高趨勢［2］。此病的臨床癥狀主要為子宮出血、腹部包塊或者壓迫癥狀、疼痛、月經量增多、痛經或出現鄰近器官壓迫導致便秘、尿頻、白帶增多等，并可通過改變子宮內膜容受性而影響妊娠及其結局，導致不孕與流產［3］。藥物治療僅對腫瘤的生長有抑制作用，而無法使子宮肌瘤得以根治，因此，目前手術仍是最為理想的治療方法。作為一種可保留器官的無創熱消融微創技術，目前已有研究［4］證實高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）子宮肌瘤消融術治療子宮肌瘤安全、有效。本研究回顧性分析80例HIFU子宮肌瘤消融術的應用效果，以期進一步充實臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2013年6月至2015年8月期間中國人民解放軍聯勤保障部隊第九八八醫院婦科收治的80例子宮肌瘤病人的臨床資料，根據病人自愿選擇的治療方式分為HIFU組（n＝48）、對照組（n＝32）。其中HIFU組年齡范圍22～40歲，年齡（30.22±5.75）歲，體質量范圍42～62 kg，體質量（54.11±3.31）kg，肌瘤直徑范圍2～8 cm，肌瘤直徑（5.22±1.10）cm；臨床分型［5］包括0型10例、Ⅰ型24例、Ⅱ型14例；單發肌瘤25例、多發肌瘤23例。對照組年齡范圍22～40歲，年齡（30.91±5.28）歲，體質量范圍42～64 kg，體質量（54.67±5.47）kg，肌瘤直徑范圍2～8 cm，肌瘤直徑（5.19±1.08）cm；其中0型5例、Ⅰ型20例、Ⅱ型7例；單發肌瘤18例、多發肌瘤14例。兩組上述各項基線資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），認為具有可比性與均衡性。

入選標準：年齡＞18歲；為子宮黏膜下肌瘤；要求保留子宮和生育能力；以月經量多、經期延長、陰道出現斷續流血、尿頻或排尿困難、膿血性白帶等癥狀為臨床主要表現；B超檢查符合《中華婦產科學》［6］中子宮肌瘤的診斷標準，子宮增大且形狀不規則，等或強回聲、紊亂，且經術后病理證實；均接受手術治療，且術前經腹超聲、陰道超聲檢查資料完整清晰；臨床病歷資料與隨訪資料完善。排除標準：宮體肌瘤；絕經期病人；宮內或輸卵管植入節育器；伴有盆腔器官疾病；陰道鏡檢查或宮頸細胞學檢查診斷為宮頸惡性病變；伴發內分泌疾病，心臟、腎臟和消化道等疾病，血常規和肝腎功能異常；合并糖尿病及其他嚴重的腦血管疾病；有下腹部手術史；術前3個月至術后6個月內接受過激素類藥物干預。所有病人均簽署手術知情同意書，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

1.2 治療方法

1.2.1HIFU組 行HIFU子宮肌瘤消融術，常規檢查后進行靶區脫脂脫氣，應用超聲聚焦腫瘤消融儀器（重慶海扶科技有限公司生產的JC-200型聚焦超聲腫瘤治療系統）。病人取俯臥位，超聲定位后依據腫瘤大小、位置設定治療參數：頻率為0.9 MHz，直徑為200 mm，焦距為150 mm，連接心電監護儀，靜脈注射咪達唑侖、芬太尼鎮靜鎮痛，超聲實時監控下確定肌瘤范圍，以點照射法（1～2秒/次），能量輸出功率為300～400 W。對超聲照射引起的感覺反應、超聲顯像實時灰度變化適度調整不同病人的治療劑量，實時評價治療有效為團塊樣變化灰度覆蓋治療區且病灶無血流信號，治療終點為六氟化硫微泡超聲造影達到治療范圍。其中5例O型病人治療后肌瘤體積顯著縮小并自行排出，其余病人肌瘤體積均有所縮小，根據實際情況進行宮腔鏡下切除。

1.2.2對照組 O型病人行宮腔鏡子宮肌瘤切除，Ⅰ型、Ⅱ型病人行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，病人取膀胱截石位，保持頭低腳高姿勢（腳略微抬高約30°）；常規消毒鋪巾后，實施氣管內插管全身麻醉。O型病人直接采用灌流宮腔電切鏡實行電切術。Ⅰ型、Ⅱ型病人在臍孔下方進行切口后用氣腹針制造人工氣腹，氣腹壓控制在10～13 mmHg，腹腔鏡下明確肌瘤與病變位置、數量及大小；然后將手術器械分別作切口后置入，對肌瘤進行常規鈍性剝離假包膜后剔除，若病人為黏膜下肌瘤，直接進行肌瘤蒂部切除止血縫合。

1.3 觀察指標（1）子宮內膜容受性：分別在術前、術后3個月于月經黃體期采用美國ALOKA-1000彩色多普勒超聲診斷儀陰道超聲檢查子宮內膜厚度及內膜容積，并經陰道三維超聲測量所有病人子宮內膜及內膜下動脈血流參數，包括血管化指數（Vascularization index，VI）、血流指數（Blood flow index，FI，0～100）、血管化血流指數（Vascularized blood flow index，VFI，0～100）。（2）性激素水平：分別在術前、術后3個月于在月經周期第7～11天（卵泡晚期）采靜脈血2 mL，離心后取血清，采用全自動化學發光免疫分析儀測定血清中促卵泡生長激素（FSH）、促黃體生長素（LH）、雌二醇（E2）水平，具體操作均嚴格遵照試劑盒說明書；正常參考值：FSH≤15 IU/L，LH 2.0～12.6 IU/L，LE2≤293 ρmol/L［7］。（3）妊娠結局：統計兩組術后18個月內妊娠者剖宮產、胚胎停育等不良妊娠情況。

1.4 統計學方法研究數據選用統計學軟件SPSS 19.0分析和處理，計數資料采取例（%）表示，組間妊娠結局等對比進行χ2檢驗或Fisher確切概率法；計量資料采取±s表示，組間子宮內膜及內膜下動脈血流參數、性激素水平等對比進行兩獨立樣本t檢驗，組內對比采用配對樣本t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組子宮內膜容受性改善效果兩組術前子宮內膜厚度，內膜容積，子宮內膜、內膜下動脈血流參數比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3個月均明顯增加或升高，但HIFU組子宮內膜厚度，內膜容積，內膜與內膜下VI、FI、VFI增加或升高幅度明顯大于對照組（P＜0.05）。見表1，2。

表1 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內膜厚度及內膜容積比較/±s

表1 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內膜厚度及內膜容積比較/±s

組別對照組術前術后3個月組內t值，P值HIFU組術前術后3個月組內t值，P值術后3個月組間t值，P值例數32 48內膜厚度/mm 5.68±1.30 7.52±1.47 5.304，0.000 5.65±1.25 8.38±1.38 10.158，0.000 2.660，0.010內膜容積/cm3 2.90±0.47 4.07±0.60 8.684，0.000 2.94±0.49 4.79±0.81 13.539，0.000 4.300，0.000

2.2 比較兩組性激素水平改善效果兩組術前FSH、LH、E2水平比較差異無統計學意義（P＞0.05）；與術前相比，對照組術后3個月FSH、LH水平顯著升高，E2水平無明顯變化（P＜0.05），而HIFU組術后FSH、LH、E2水平與術前相比差異無統計學意義（P＞0.05），且HIFU組術后3個月FSH、LH、E2水平明顯低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.3 比較兩組妊娠結局HIFU組術后18個月內有23例妊娠，對照組有8例妊娠。比較其妊娠結局，發現HIFU組妊娠者剖宮產率為26.09%，明顯低于對照組的62.50%，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組妊娠后胚胎停育、人工流產率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表3 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后性激素水平比較/±s

表3 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后性激素水平比較/±s

組別對照組術前術后3個月組內t值，P值HIFU組術前術后3個月組內t值，P值術后3個月組間t值，P值例數32 48 FSH/（IU/L）9.68±3.23 12.99±4.04 3.620，0.001 9.63±2.74 10.66±3.86 1.508，0.135 2.596，0.011 LH/（IU/L）12.77±3.04 15.50±3.39 3.392，0.001 12.63±2.92 13.15±3.38 0.807，0.422 3.043，0.003 E2/（ρmol/L）282.46±25.70 288.19±18.60 1.022，0.311 285.22±21.56 276.78±21.51 1.920，0.058 2.450，0.017

表4 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）妊娠后活胎及術后剖宮產率比較/例（%）

3 討論

表2 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內膜及內膜下動脈血流參數比較/±s

表2 宮腔鏡子宮肌瘤切除（對照組）與高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術（HIFU組）術前、術后子宮內膜及內膜下動脈血流參數比較/±s

注：VI示血管化指數，FI示血流指數，VFI示血管化血流指數

組別對照組術前術后3個月組內t值，P值HIFU組術前術后3個月組內t值，P值術后3個月組間t值，P值例數32 48子宮內膜VI/%15.53±2.54 19.47±3.51 5.144，0.000 15.50±2.57 21.63±3.65 9.514，0.000 2.633，0.010 FI 23.95±4.29 28.72±4.25 4.468，0.000 23.97±4.27 31.32±5.21 7.559，0.000 2.349，0.021 VFI 4.49±0.85 5.43±0.96 4.147，0.000 4.63±0.88 6.54±1.09 9.446，0.000 4.675，0.000子宮內膜下VI/%27.72±4.50 41.89±5.09 11.798，0.000 28.70±4.64 44.68±5.20 15.886，0.000 2.371，0.020 FI 20.56±4.72 30.74±4.15 9.163，0.000 20.53±5.13 33.69±4.11 13.870，0.000 3.133，0.002 VFI 7.47±1.47 11.30±1.90 9.019，0.000 7.64±1.49 14.71±1.72 21.525，0.000 8.33，0.000

子宮不僅是雌、孕激素的靶器官，還可產生胰島素生長因子等多種生物活性物質；且子宮內膜有豐富的受體參與生理活動。子宮肌瘤是育齡婦女最常見的良性腫瘤，藥物治療僅可一定程度縮小腫瘤體積，復發率較高，且難以根治，手術是常用方法［8］。尤其對于有生育要求的子宮肌瘤病人，保留及腹腔鏡、宮腔鏡技術的成熟與應用，臨床多以腹腔鏡子宮肌瘤剔除術替代子宮切除術，其創傷小、安全性高［9］。但臨床報道［10］顯示，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術治療對子宮創傷仍較大，不利于性激素水平的穩定，且術后通常需1年以上的恢復時間再備孕。目前，隨著醫療技術的不斷提高而術后發生妊娠中晚期子宮破裂的概率甚至高達1%，而子宮瘢痕的存在更是極大增加了孕期流產率、剖宮產率及產后出血率。

HIFU是近年來興起的一種微創技術，其主要是通過將超聲波的能量集中在治療區域，短時間內可使局部溫度升高至60～100℃，繼而對肌瘤內的病變組織進行破壞，與此同時，周圍的正常組織卻不會受到傷害，其屬于為非侵入性治療，期間可通過超聲聲影的變化情況來對治療效果進行監控。目前，此項技術主要用于治療子宮肌瘤、子宮腺肌病。國外Parsons等［11］總結HIFU子宮肌瘤消融術治療子宮肌瘤，可實現破壞腫瘤組織細胞、清除相關腫瘤組織、提高相應的體液免疫功能等目的，可達到與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術同等甚至更突出的治療效果。國內王淑芳［12］的近期研究也證實HIFU消融術治療子宮肌瘤能夠有效改善子宮肌瘤病人的臨床癥狀，保留病人生育功能，且無嚴重并發癥，創傷、痛苦小，術后恢復快，安全性高。

本研究對HIFU組48例病人和對照組32例病人分別給予HIFU子宮肌瘤消融術和腹腔鏡（或宮腔鏡）子宮肌瘤切除術治療。發現兩組術前子宮內膜容受性，性激素水平比較差異無統計學意義，但HIFU組子宮內膜厚度，內膜容積，內膜與內膜下VI、FI、VFI增加或升高幅度明顯大于對照組；同時，與術前相比，對照組術后3個月FSH、LH水平顯著升高，而HIFU組與術前相比無明顯變化，且HIFU組術后3個月FSH、LH、E2水平明顯低于對照組。提示相比于子宮肌瘤剔除術，HIFU子宮肌瘤消融術對改善病人子宮內膜容受性方面效果更突出，而且HIFU產生的超聲波能量對子宮肌瘤病人的卵巢內分泌功能無不良影響。與劉凌宇和段華［13］、Guido等［14］的觀點一致。此外，妊娠結局方面，本研究HIFU組術后18個月內有23例妊娠，對照組有8例妊娠，比較其妊娠結局，發現HIFU組妊娠者剖宮產率為26.09%，明顯低于對照組的62.50%，差異有統計學意義，兩組妊娠后胚胎停育、人工流產率比較差異無統計學意義，證實HIFU消融術對有生育需求者生育結局的改善有積極作用，推測原因與其對病人卵巢內分泌功能影響小、子宮內膜容受性改善明顯有關。Keltz等［15］認為，與腹腔鏡、開腹剔除治療子宮肌瘤相比，HIFU消融術在不增加肌瘤復發、不影響生育功能的基礎上還可有效提高病人受孕率，減少不良妊娠結局。牟秦巍等［16］亦持類似觀點，并認為HIFU子宮肌瘤消融術可顯著降低終止妊娠、人工流產率等不良結局，本研究兩組妊娠后胚胎停育、人工流產率比較差異無統計學意義，可能與研究例數較少有關，因此，本研究結論還需進一步擴大樣本量進行論證。