復雜性肛瘺術后復發危險因素分析

黃帝，馬木提江·阿巴拜克熱

作者單位：新疆醫科大學第一附屬醫院肛腸科，新疆維吾爾自治區 烏魯木齊 830011

肛瘺是一種常見的肛管疾病，是肛管或直腸與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，肛瘺不能自愈，一旦發病常須手術治療。在我國，肛瘺占整個肛門直腸疾病發病率的1.7%～3.6%［1］。復雜性肛瘺是指有2個或以上內口或外口，有2條或以上瘺管、支管、盲管的肛瘺。肛瘺會嚴重影響病人的日常生活和工作，為了提高肛瘺診治的針對性和準確性，減少術后復發，有必要提高對肛瘺尤其是復雜性肛瘺發病特點及復發危險因素的認識。

1 資料與方法

1.1 研究對象回顧性分析新疆醫科大學第一附屬醫院肛腸科2012年1月至2017年1月住院手術治療的復雜性肛瘺358例的病人資料，通過醫院倫理委員會審核，電話告知病人后，獲得病人支持。排除肛裂所致皮下瘺、合并腸炎、潰瘍性肛瘺、結核性肛瘺、血液系統疾病及腫瘤病人等，對符合納入條件的病人進行隨訪收集一年內是否復發。

1.2 臨床資料所有病例均符合2016 ASCRS肛周膿腫和肛瘺臨床診療指南中的診斷標準［2］。收集病人一般情況：年齡、性別，臨床情況：糖尿病史、肛瘺手術史、肛瘺位置（高位肛瘺為瘺管穿越肛管直腸環開口于上方）、內口分布（左側2～4點，后方5～7點，右側8～10點，前方11～1點）、是否存在膿液等臨床資料，隨訪術后換藥時間及術后康復情況，分析以上資料是否影響術后復發率。

1.2.1手術方法 均行直腸指檢及肛門鏡檢查，必要時行肛周超聲或肛周MRI，明確內口位置，臨床診斷明確為復雜性肛瘺；術前乳果糖口服液進行腸道準備，抗生素靜點一次預防感染；骶管麻醉下手術，左側臥位或右側臥位，0.5%聚維酮碘消毒3次，術中采用肛瘺切開術或肛瘺切除術或肛瘺掛線術治療，止血海綿及油紗布填塞傷口。

1.2.2術后處理 每日常規換藥治療，0.5%聚維酮碘消毒傷口，康復新液紗條填塞傷口，抗生素靜點至術后第2天。常規換藥至傷口愈合，掛線病人必要時2～3周后二次緊線。

1.2.3復發判斷 隨訪期間如出現下列情況表明肛瘺復發：①1月后傷口或肛瘺外口仍未愈合；②出現新的外口；③局部再次出現與原發病灶相同的癥狀如紅腫、疼痛、腫塊、破潰、流膿等。上述情況之一結合專科檢查及輔助檢查（經直腸超聲和／或直腸MRI）證實。

1.3 統計學方法數據使用Excel 2007進行整理，采用SPSS 22.0軟件進行統計分析，計量資料服從正態分布的資料采用±s表示，計數資料采用頻數或率表示。兩組計量資料比較服從正態分布的使用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，將單因素有意義的因素一起納入進行logistic多因素分析。以P＜0.05判定為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象一般情況本研究中共隨訪到296例住院手術治療的復雜性肛瘺病人的預后結局情況，隨訪率為82.68%，其中男183例，占61.82%，女113例，占38.18%；最大年齡為84歲，最小者為17歲，年齡（41.62±13.05）歲。296例中有51例發生復發，復發率為17.23%。

2.2 復雜性肛瘺病人復發影響因素的單因素分析病人不同臨床病史特征情況的預后復發情況如表1所示。治愈病人年齡（40.83±12.50）歲，復發病人的年齡（45.42±14.98）歲，復發病人的年齡高于治愈病人，差異有統計學意義（t＝2.046，P＝0.045）；有糖尿病病人的預后復發率為24.71%，高于無糖尿病病人，差異有統計學意義（χ2＝4.673，P＝0.031）；有肛瘺手術史（χ2＝134.307，P＜0.001）、有肛瘺掛線史（χ2＝90.555，P＜0.001）和高位肛瘺（χ2＝7.044，P＝0.008）的預后復發率均高于其相對情況，差異有統計學意義；不同內口位置的預后復發經比較差異有統計學意義（χ2＝59.116，P＜0.001）；病人的性別、手術方式和是否存在膿液對預后復發的影響經比較均差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 復雜性肛瘺病人復發影響因素的單因素分析

2.3 復雜性肛瘺病人復發影響因素的多因素分析經單因素分析發現年齡、糖尿病史、肛瘺手術史、肛瘺掛線史、肛瘺位置和內口位置對復發的影響有統計學意義，遂進一步進行多因素分析；以預后是否復發為因變量，上述因素為自變量，變量賦值表如表2所示。logistic多因素分析結果如表3所示，結果顯示肛瘺手術史、肛瘺掛線史、肛瘺位置和內口位置為影響復發的獨立影響因素；對于肛瘺手術史，有肛瘺手術史的復發風險高于無肛瘺手術史病人，OR＝20.345，95%CI為6.668～62.070；對于肛瘺掛線史，有掛線史的復發風險高于無掛線史的病人，OR＝7.679，95%CI為1.416～41.659；對于肛瘺位置，高位的復發風險高于低位，OR＝3.548，95%CI為1.299～9.696；對于內口位置，左側和右側病人的復發風險均較高，OR值分別為10.106（1.458～70.051）和6.489（1.050～40.111）。病人的年齡和糖尿病史經分析均不是復發的獨立影響因素，詳見表3。

表2 復雜性肛瘺病人復發影響因素的變量賦值表

表3 復雜性肛瘺病人復發影響因素的logistic多因素分析

3 討論

性別差異在較早的研究中被認為是肛瘺發病的重要因素，男性發病率明顯高于女性［3-4］，但在術后復發率上性別之間差異無統計學意義［5］。本研究中隨訪的296例肛瘺病人資料顯示，男女比例1.62∶1.00，男女病人術后復發率之間差異無統計學意義，與國內外研究數據基本相符。肛瘺大多由于肛腺感染引起，青春期始，人體內分泌系統逐漸成熟，腺體分泌旺盛，汗腺、肛腺等分泌物易堵塞腺管開口，引發感染，進而形成肛瘺，男性睪酮等雄性激素的分泌可能進一步加重肛腺感染的風險。本研究中肛瘺好發于青年男性，可能與此有關。

年齡差異也是廣大肛腸科醫師認為的重要影響因素，國內學者研究顯示，大多數的病人發病年齡在20～60歲之間［6］。Hamadani等［5］研究結果認為，大于40歲為肛瘺復發的獨立危險因素。本研究中單因素分析結果與國內外研究相符，復發年齡（45.42±14.98）歲，這可能與病人年齡升高，抵抗力下降且傷口愈合能力降低有關。

另一個值得關注的是糖尿病因素。一直以來人們普遍認為糖尿病病人由于血糖水平升高或控制不穩定，受感染的概率也相應上升，且一旦感染后，不容易控制，甚至導致反復感染。本研究中病人均使用椎管內麻醉（骶管麻醉），在術前對血糖控制的要求不是十分嚴格，而且本研究中所有病人在圍術期及術后康復期間未對血糖水平進行密切監測及控制，本研究中單因素分析中的糖尿病史是影響術后復發的因素可能與此有關。

本研究失訪人數相對比較多，原因考慮如下①病人拒絕接受任何形式的隨訪：因反復復發，病人被迫多次手術痛苦從而對該醫院失去信心，拒絕接受電話及其他任何形式的一切隨訪；②觀察對象遷移：病人家庭住址或聯系方式變更而未被告知；③病歷系統信息缺失：醫院信息系統升級之前的原始紙質病例中部分重要信息如病人家庭住址、聯系方式、聯系人信息的缺失，而無法做到隨訪；④其他原因：病人由于其他疾病原因或意外而死亡、失蹤等。雖然失訪數量偏多，但后續的研究中，研究組加以克服此種缺陷，盡力提高隨訪率及說服力。

對于肛瘺術后復發的相關危險因素，尤其是復雜性肛瘺術后復發的危險因素，目前只有少數較為深入的文獻研究。本研究顯示，糖尿病史、肛瘺手術史、肛瘺掛線史和高位肛瘺病人術后復發率較高，不同內口位置的復發也有差異；多因素分析顯示，高位肛瘺、肛瘺掛線史、肛瘺手術史和內口位置是復雜性肛瘺術后復發的獨立影響因素，這與國內外研究數據基本相符［2-5］。

肛瘺的發病對病人及家屬均是一件費心勞力的事，術后的康復期也是尤其漫長，所以為減少術后復發的發生，提高病人生活質量，選擇合理的術式，注重操作細節尤為重要。①準確探查內口位置：準確判定原發內口的位置是手術成敗的關鍵，術前仔細檢查各個瘺管的走向，觸診結合探針、肛門指診及肛門鏡檢查進一步明確各個內口的情況，必要時借助亞甲藍染色和造影技術等。如盲目手術，忽略內口位置，或未完全明確內口數量，將無法徹底清除導致肛瘺的感染源，導致復發。②明確全部竇道的情況：復雜性肛瘺的管道往往縱橫交錯或有較高的內口位置，易誤診為單純性肛瘺，術前和術中要完全清楚瘺管的深度、走行、病變范圍及與肛管直腸的關系，選擇相應的手術方式。如在忽視竇道的情況下手術，易漏診、誤診復雜性肛瘺，甚至無法清除全部的竇道，導致復發。③徹底清除內口及原發病灶：徹底清除原發感染的肛竇、肛瓣、肛腺管及瘺管壁是根治肛瘺的關鍵。徹底清楚病灶雖然可能提高術后并發癥的發生概率，但如未充分的擴創、搔刮敞開的瘺管和內口，未徹底清除感染的肛隱窩、肛門腺導管、肛門腺及瘺管壁周圍的炎性上皮細胞，易使腸道感染物經內口再次侵入，導致原發病灶感染擴散，致使反復發作。④進一步清除肛瘺分支及其瘺道：復雜性肛瘺管道常有支管和死腔，如未能徹底清除支管和死腔竇道，將使感染物及壞死組織殘留，導致復發。⑤正確選擇掛線位置：如在內口位置、瘺管的走向及其二者的關系不明確時掛線，將不能達到徹底敞開內口和瘺管的目的，使原發內口殘留、管腔引流不充分，導致復發。

術中完善上述關鍵點，術后仍有可能導致組織壞死及細菌殘留，引起支管引流不暢，故術后加強切口護理，嚴格遵醫囑換藥、引流，避免假愈合、延遲愈合的發生也尤為重要。①保證切口引流通暢：肛周組織間液滲出較多、潮濕，易造成創面愈合緩慢或經久不愈，也可致創面基底部粘連而形成假性愈合，引發重復感染致使復發，故保證切口引流通暢對減少術后復發有重要作用。②細致完善術后處理：復雜性肛瘺多為化膿性感染，一期手術后定期門診隨訪復查、按時換藥非常重要，建議整個隨訪過程需要4～8周甚至更長時間，直至創面基本愈合。③總結換藥技巧：嚴格遵守無菌原則，徹底清潔傷口，換藥過程中需定期用止血鉗或鑷子分離創口，避免假愈合。填塞紗條要到位，先從周圍支管引流口填塞，最后填塞主管，以保證肉芽組織從基底部生長，防止橋型粘連，故要對病人反復強調術后換藥的重要性，使其積極配合治療。