腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術對早期宮頸癌病人術后生活質量的影響

王勝年，李青，錢自強，張力維

作者單位：安慶市立醫院婦產科，安徽 安慶 246002

宮頸癌是常見婦科惡性腫瘤之一，廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結切除術（radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，RH+LPL）是經典標準術式，但由于切除組織范圍大，不可避免出現一系列并發癥。1988年日本學者Sakamoto首次向世界報道保留神經的宮頸癌手術；1991年該術式被國內學者總結命名為“保留神經的廣泛性子宮切除術（nerve sparing radical hysterectomy，NSRH）”。隨著婦科內窺鏡技術的迅速發展，腹腔鏡被廣泛應用于臨床，使得腹腔鏡廣泛性子宮切除術（laparoscopic radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy，LRH）及腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術（laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH）得以應用于臨床宮頸癌的根治手術治療，本研究重點探討LNSRH對病人術后膀胱、直腸及性功能的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2014年8月至2017年12月安慶市立醫院收治的103例宮頸癌病人作為本次研究對象。研究過程取得病人知情同意，本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。

納入標準：①經宮頸活檢病理證實為宮頸癌；②無嚴重內外科合并癥病人；③術前無直腸、膀胱、性功能障礙；④血液實驗室檢查各項生理指標均無明顯異常；⑤術前未接受過放化療治療；⑥術中術后無嚴重并發癥，如膀胱、輸尿管、直腸損傷等。103例病人中，年齡范圍為25～69歲，體質量指數范圍為18.56～26.90 kg/m2，根據宮頸癌分期FIGO2009年分期標準分為：ⅠB1期66例、ⅠB2期8例、ⅡA1期29例；采用隨機數字表法分為觀察組50例和對照組53例，兩組病人在年齡、體質量指數、腫瘤分期等一般資料方面差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 手術方法對照組按照經典廣泛子宮切除步驟進行手術，于起始處切斷子宮動脈；打開輸尿管隧道，徹底游離輸尿管；于根部切斷主韌帶及子宮骶骨韌帶；切除陰道長度約3～4 cm。觀察組主要手術步驟：①切除骶韌帶時注意保護其外側腹下神經主干，直腸側間隙位于骶韌帶的外側、輸尿管的內側，外側界為輸尿管及其下方系膜樣組織和腹下神經主干，內側界為骶韌帶；術中充分打開直腸側間隙，游離外側腹下神經主干，并對其進行保護；②切除主韌帶時注意保護盆腔內臟神經，以子宮深靜脈為界，將主韌帶分為神經部及血管部，分離出神經部的盆腔內臟神經，切除血管部；③分離膀胱宮頸韌帶時打開陰道側間隙，陰道側間隙外側界為輸尿管、輸尿管下方系膜樣組織及膀胱宮頸韌帶外側葉，內側界為陰道前側壁，前界為膀胱，后界為主韌帶；下腹下神經發出的膀胱支主體走行于輸尿管外側及其下方系膜組織內，術中注意保護外側葉，從而保護膀胱支。

表1 兩組廣泛性子宮切除術病人一般資料比較

觀察組病人術后第7天試拔尿管，若殘余尿量超過100 mL，則需重置尿管；對照組病人術后14 d試拔尿管，若殘余尿量超過100 mL，則需重置尿管。

1.3 觀察指標觀察兩組病人術中出血量、手術時間、術后住院天數、術后膀胱功能、直腸功能及性功能恢復情況。

1.4 評價量表術后4個月通過歐洲腫瘤研究與治療中心宮頸癌病人生活質量問卷表［1］（EORTC QLQ-cx24）評估兩組病人術后性生活質量。

1.5 統計學方法所得數據應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，正態計量資料以±s表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗或者確切概率法，當P＜0.05時，差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人手術時間比較差異有統計學意義（P＜0.05）；術中出血量、術后住院天數、切除淋巴結個數比較差異無統計學意義（P＞0.05）。結果見表2。

表2 兩組廣泛性子宮切除術手術情況及術后住院天數比較/±s

表2 兩組廣泛性子宮切除術手術情況及術后住院天數比較/±s

組別對照組觀察組t值 P值例數53 50手術時間/min 207.58±44.41 258.68±59.89 4.937＜0.001術中出血量/mL 132.64±80.08 163.60±94.30 1.799 0.075術后住院天數/d 9.32±2.98 9.00±3.35 0.514 0.608淋巴切除個數/枚15.68±7.06 14.40±6.07 0.983 0.328

兩組病人術后尿管留置時間、膀胱功能、性生活質量等情況比較差異有統計學意義（P＜0.05），結果見表3。

表3 兩組廣泛性子宮切除術術后膀胱功能、性生活質量比較

兩組病人術后肛門排氣時間、排便時間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組廣泛性子宮切除術術后直腸功能比較/（h，± s）

表4 兩組廣泛性子宮切除術術后直腸功能比較/（h，± s）

組別對照組觀察組t值 P值例數53 50排便時間160.40±19.337 124.84±14.94 13.523＜0.001排氣時間79.77±8.73 56.42±8.79 10.398＜0.001

3 討論

在全球女性腫瘤的發病率中宮頸癌位居第三。世界衛生組織估算每年全球約53萬女性發生宮頸癌，27.5萬女性死于宮頸癌［2］。宮頸癌的發病率有逐年上升且漸趨年輕化趨勢，高危因素包括感染高危型人乳頭瘤病毒、多個性伴侶、不潔性行為等［3］。高危型HPV感染是導致女性發生宮頸癌及癌前病變的主要因素，宮頸癌患大多合并有HPV感染［4］。宮頸癌篩查，尤其是高危型HPV篩查使得宮頸癌得以早發現、早治療［5-6］。宮頸癌的治療主要包括手術治療、放化療及新進展的靶向治療［7］。

臨床上將FIGO臨床分期≤ⅡA期的宮頸癌稱為早期宮頸癌，此期別宮頸癌尚未侵犯宮旁及周圍臟器，手術療效較好。廣泛性子宮切除+盆腔淋巴結清掃術為宮頸癌手術治療的經典術式，已沿用幾十年，但該術式切除組織范圍大，不可避免的出現一系列并發癥，其中最主要表現是膀胱、直腸或性功能的障礙，嚴重影響病人術后生活質量。國內學者王莉伶［8］對144例RH術后病人進行為期2年的動態觀察發現：術后短期膀胱直腸功能障礙發生率高，雖有逐漸下降趨勢，但術后2年膀胱直腸功能障礙的發生率仍為37.1%、22.2%，而性生活障礙持續在80%以上。隨著內窺鏡技術的發展，腹腔鏡因其有效放大手術視野、精細化解剖結構而得以廣泛應用于臨床手術中，因此發展而來的LNSRH在改善病人術后生存質量方面也得到國內外學者的認可［9-11］。

本研究 LNSRH 手術時間（258.68±59.89）min，出血量（163.60±94.30）mL，淋巴結切除數目（14.40±6.07）枚，與文獻報道相似［12］，觀察組手術時間較對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），考慮系觀察組術中尋找神經相困難所致。兩組術中出血量及淋巴結切除數目比較差異無統計學意義（P＞0.05）。將保留尿管時間、膀胱功能障礙、腹壓排尿、尿失禁、尿潴留作為觀察指標比較兩組病人術后膀胱功能情況，結果觀察組術后膀胱功能明顯優于對照組；但尿失禁比較差異無統計學意義（P＞0.05），考慮系兩組尿失禁樣本量均較少所致。通過排氣時間、排便時間比較兩組病人術后短期內直腸功能，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組較對照組在性活躍度、性愉悅感上得分較高；性交痛得分較低，差異有統計學意義（P＜0.05），LNSRH可明顯改善病人術后4個月性生活質量。學者王莉伶［8］，對廣泛子宮切除病人進行為期兩年隨訪，總結得出病人術后6月直腸功能紊亂可逐漸恢復，一年膀胱功能障礙主要表現為腹壓排尿，而性功能障礙將持續存在。本研究膀胱、直腸、性功能觀察指標均為術后短期內數據，術后長期影響有待進一步隨訪。

宮頸癌手術治療關鍵步驟在于子宮骶韌帶、主韌帶、陰道旁組織的切除。術后盆腔臟器功能障礙的主要原因是術中損傷了盆腔自主神經（pel-vic autonomic nerve，PAN）。因此LNSRH術重點操作步驟在于：①切斷骶韌帶時保護腹下神經叢；②切斷主韌帶時保護下腹下神經從；③切除陰道旁組織時保護下腹下叢膀胱支。術后近期膀胱功能障礙的發生主要與術中子宮骶韌帶及陰道旁組織切除寬度相關［13-15］。本研究術中切除骶韌帶及主韌帶時分離陰道側間隙及直腸側間隙，尋找腹下神經叢，并對其進行保護；處理膀胱宮頸陰道韌帶時重點保護外側葉，在基本滿足Q-M分型C型子宮切除要求基礎上避免損傷外側葉內的盆叢膀胱支。

綜上所述，腹腔鏡下保留盆腔自主神經廣泛性子宮切除術可有效改善病人術后膀胱、直腸及性功能狀況，提高病人術后生活質量，值得臨床推廣應用。