植骨與非植骨治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折遠期療效比較

馮偉，劉紀恩，勾瑞恩，曹珺

作者單位：鄭州市第一人民醫院骨科，河南 鄭州 450000

跟骨骨折多由高能量損傷所致，約占全身骨折的2%，75%的骨折涉及距下關節面，致殘率高達30%［1］。骨折復位后跟骨內部易形成骨質缺損區，有學者認為骨缺損＞2 cm時，必須一期植骨填補空腔，以避免關節面塌陷、骨不愈合等［2-3］。然而反對者則認為，植骨并不能起到有效支撐及防止關節面的再塌陷的作用，并且增加術后感染及切口不愈合等風險，且增加病人負擔［4］。傳統爭議的焦點集中在骨折術后關節面是否塌陷、骨折愈合情況及并發癥多少等方面，卻忽略了遠期患足功能改善的整體情況。Sanders等［4］長達20年的隨訪結果認為植骨并不能提高跟骨骨折病人遠期患足功能，并且會導致更多的并發癥。就SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折是否植骨，一直是備受學者們關注爭議。為此我們對144例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折采用植骨與非植骨內固定治療，旨在探討術中植骨與否對術后患足功能的影響情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料鄭州市第一人民醫院2011年4月至2014年12月期間收治的144例閉合性跟骨骨折；Sanders分型：Ⅱ型74例，Ⅲ型70例。根據術中是否植骨分為非植骨組76例，其中，男47例，女29例，年齡（35.7±2.1）歲；植骨組68例（自體髂骨20例，同種異體骨48例），其中，男46例，女22例，年齡（34.1±5.2）歲。兩組病人的性別、年齡、骨折類型、受傷機制、入院時間等基線資料相當，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究符合《世界醫學協會赫爾辛基宣言》相關要求。所有納入病人對研究內容知情同意。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）閉合性新鮮跟骨骨折；（2）SandersⅡ、Ⅲ型骨折；（3）術前患肢功能正常，依從性良好，術后隨訪資料完整。排除標準：（1）跟骨病理性骨折、開放性骨折；（2）全身情況差及存在手術禁忌證者。

1.3 觀察指標與療效評定術后定期隨訪，最長達5年，隨訪時間（3.4±1.1）年。重點比較末次隨訪時患足的Bohler角和Gissane角；術后患足Kofoed評分及Maryland評分情況。

1.4 手術方法及圍手術期處理

1.4.1手術方法 所有手術由固定醫師完成，術中病人是否植骨隨機選擇。病人健側臥位，麻醉成功后，止血帶驅血，自外踝下2 cm做弧形切口，長約4～5 cm。骨膜下銳性剝離，翻開軟組織瓣，充分暴露跟骨外側壁，適當內翻跟骨可獲得距下關節面顯露，撬開跟骨外側壁骨折塊，復位關節面骨塊，使距下關節面恢復平整。糾正跟骨塌陷，恢復跟骨高度。鈍性擠壓跟骨內外側壁，恢復跟骨的寬度，用骨膜剝離器擠壓，使外側壁平整。斯氏針臨時固定，透視下骨折復位滿意和關節面平整后，觀察組直接鈦板固定。對照組于骨缺損處給予植骨（其中20例病人，術中取同側自體髂骨塊；其余48例病人，選擇同種異體骨置入，骨條置入前，全部在地塞米松+慶大霉素混合液中浸泡0.5 h），然后選用大小合適的解剖型鈦板固定。放置引流管，全層縫合切口。

1.4.2圍手術期處理 術前完善跟骨側位及軸位X線片，完善跟骨CT等檢查，明確骨折類型。急診施術62例，其余82例因入院時軟組織腫脹嚴重，予患肢抬高、制動、消腫止痛、改善循環處理，待腫脹減輕，皮膚出現皺褶后施術。

術后處理：非植骨組病人術后平均2～3 d拔出引流管，植骨組平均5～6 d拔出引流管；植骨組病人于術后4周開始患肢負重鍛煉，非植骨組于術后8周開始負重鍛煉。負重前以下肢肌力訓練和踝泵練習為主；開始負重后，緩慢去除拐杖，逐漸增加患肢負重力量直至正常。

1.5 統計學方法采用SPSS 19.0統計學軟件包進行統計分析，計量資料以±s表示。計量資料采用t檢驗（組間比較為成組t檢驗，組內比較為配對t檢驗）。計數資料以率和頻數表示，組間比較采用χ2檢驗及Wilcoxon秩和檢驗。檢驗水準a＝0.05。

表1 SandersⅡ、Ⅲ型骨折144例基線資料比較

2 結果

2.1 兩組比較結果非植骨組與植骨組相比，手術時間及術中出血量方面并無明顯優勢（P＞0.05），但術后切口愈合時間及平均住院日，非植骨組明顯優于植骨組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折術中及術后觀察指標比較/xˉ±s

末次隨訪時，非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°，植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°，與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05），組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術前后影像學參數比較/（°，±s）

表3 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人手術前后影像學參數比較/（°，±s）

組別非植骨組術前末次隨訪差值t值 P值植骨組術前末次隨訪差值t值 P值成組t值，P值術前末次隨訪例數76 68 Bhler角16.8±1.7 32.7±2.1-15.9±2.4 3.110 0.004 17.4±0.8 31.6±3.2-14.2±1.8 8.072 0.000 0.918，0.366 0.844，0.405 Gissane角150.7±4.8 137.1±7.2 13.6±14.3 3.155 0.003 154.9±5.3 134.1±6.8 20.8±16.1 2.735 0.010 0.039，0.969 0.138，0.891

末次隨訪時，兩組病人的Maryland評分分別為（84.4±11.2）分和（81.7±9.4）分，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Kofoed評分分別為（81.4±10.7）分和（82.5±8.8）分，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

并發癥情況：同種異體骨置入組術后切口延遲愈合10例，感染1例；自體髂骨置入組病人術后出現不同程度的取骨部位疼痛，對癥處理后癥狀均獲得緩解。兩組病人術后半年隨訪時骨折全部愈合，植骨組發生創傷性關節炎2例，非植骨組1例，差異無統計學意義（P＞0.05）。典型病例見圖1。

表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時足部功能恢復情況（/分，ˉ± s)

表4 兩組SandersⅡ、Ⅲ型骨折病人末次隨訪時足部功能恢復情況（/分，ˉ± s)

組別植骨組非植骨組t值 P值例數76 68 Maryland評分84.4±11.2 81.7±9.4 1.459 0.154 Kofoed評分81.4±10.7 82.5±8.8 1.098 0.280

圖1 男，32歲，左側跟骨骨折，術中未予以植骨；A～D為術前跟骨側軸位X線片和跟骨CT；E、F為術后1周X線，顯示骨折復位良好，G、H為術后1年X線，骨折愈合良好，未見骨折移位、關節面塌陷

3 討論

跟骨是最大的跗骨，共有4個小關節，由于復雜的解剖結構和力學特點，骨折后常波及周圍關節面，尤其以距下關節受累最為常見［5］。跟骨骨折后足部形態和生物力學穩定性破壞嚴重，關節面塌陷、移位，容易誘發創傷性關節炎，甚至致畸致殘。其中SandersⅢ型骨折屬于關節內骨折，致殘率高［6］。關節內骨折的治療力爭解剖復位，主要以手術復位、釘板固定為主，并被廣泛使用［7］。但是，近年來亦有文獻報道小切口克氏針固定等微創療法也可取得較好的臨床效果［8］。手術治療旨在恢復跟骨解剖關系。因跟骨為松質骨，骨折復位后，中心殘留骨質缺損區，但是跟骨周圍血運豐富，骨愈合能力較強，因此，目前就術中是否需要一期植骨及其遠期療效仍存在爭議［9］。

本研究中共納入144例病人，隨機選擇是否植骨處理。其中植骨組68例，術前病人自行決定選擇植骨類型，術中植骨以填滿空腔為準。術后平均隨訪（3.4±1.1）年，所有病人均已取出內固定裝置。末次隨訪時，非植骨組在手術時間及術中出血量方面，與植骨組無明顯差別，但切口愈合時間及平均住院時間差異明顯。取自體髂骨組病人術后切口雖無明顯排異反應，但術后取骨部位疼痛明顯，增加了病人痛苦；同種異體骨植入組病人術后出現不同程度的排異反應，傷口滲液明顯，最終10例病人出現傷口延遲愈合，1例病人發生傷口感染。兩組病人術后半年隨訪時骨折全部愈合，植骨組發生創傷性關節炎2例，非植骨組1例，差異無統計學意義。

末次隨訪時，兩組患足功能恢復情況差異無統計學意義，與之前眾多研究結果相似［4］。末次隨訪時，非植骨組Bohler角和Gissane角分別為32.7°±2.1°和137.1°±7.2°，植骨組Bohler角和Gissane角分別為31.6°±3.2°和134.1°±6.8°，與術前相比，差異有統計學意義（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。Maryland和Kofoed評分系統是評價跟骨骨折術后患足功能的重要指標，并被廣泛使用。在本研究，末次隨訪時，兩組Maryland評分分別為（84.4±11.2）分、（81.7±9.4）分，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）；Kofoed評分分別為（81.4±10.7）分和（82.5±8.8）分，組間比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究中植骨組病人術后4周即開始負重鍛煉，但是基于骨折穩定性考慮，非植骨組術后8周開始負重鍛煉，這與張堅若等研究結果一致［2］。我們認為，植骨結合鈦板增加了早期跟骨關節面的抗壓能力，利于維持早期跟骨高度，但是植骨引起的排異反應使傷口感染、延遲愈合危險性增高。文獻報道傳統切口術后皮膚壞死等傷口相關并發癥為2%～11%，軟組織感染發生率為1.3%～7%，并且傷口并發癥與手術時間和出血量相關［10-11］。非植骨組病人術后既無排異反應，又無醫源性損傷，術后傷口滲血、滲液極少，愈合也率較高。事實證明非植骨組病人，骨折復位后僅依靠鈦板支撐，術后早期同樣可獲得良好的穩定性。病人早期可在支具保護下拄拐下地活動，但是我們建議病人術后8周開始負重練習，并在此期間嚴格進行踝泵、下肢肌力康復鍛煉，預防深靜脈血栓及肌肉萎縮等并發癥。

本研究發現植骨與否并非是決定術后患足功能的關鍵因素，與之前文獻報道結果一致［12-13］。跟骨為松質骨，植骨后支撐作用有限，并不能有效防止關節面的再塌陷；并且異體骨更容易導致排斥反應，增加術后感染及切口不愈合風險，增加病人經濟負擔；同時，植入的骨塊不易穩定，有可能移位壓迫神經和肌腱。術中選擇合適的內固定裝置維持復位，實現解剖復位，內部松質骨可很快重建骨小梁；術后正確的康復鍛煉也是保證手術成功的重要因素。

骨折復位后是否需要一期植骨，目前仍無共識，因此對跟骨治療方式的選擇應從跟骨骨折移位等實際情況出發，結合病人身體狀況及功能要求，選擇適合病人的個體化治療方案，力求最大限度地恢復患足功能。本研究認為對于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，良好復位和堅強內固定是治療的關鍵，早期配以支具保護和康復鍛煉，適當延長患肢負重時間，非植骨組可獲得更優的臨床效果，并且隨著時間延長，植骨與否并無明顯區別。同時，由于不需植骨，可明顯降低病人經濟負擔，具有良好的社會效益和經濟效益，值得應用和推廣。