子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用促性腺激素釋放激素激動藥聯(lián)合去氧孕烯炔雌醇的療效

王麗華，徐景杰，張 嬙

子宮內(nèi)膜異位癥是臨床較為常見的一種婦科疾病，常見于育齡期女性，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)、性交痛、痛經(jīng)等，是不孕發(fā)生的主要原因[1]。該病的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年升高態(tài)勢，且逐漸趨于年輕化。該病雖然屬于良性病變，但具復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、種植等惡性腫瘤的生物學(xué)特征，是臨床治療的難題之一[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)已得到廣泛應(yīng)用，腹腔鏡手術(shù)具創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已成為子宮內(nèi)膜異位癥主要治療方法，但術(shù)后須采取綜合措施防止復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)[3]報道，應(yīng)用類促性腺激素釋放激素或去氧孕烯炔雌醇能對子宮內(nèi)膜異位癥腹腔鏡術(shù)后癥狀予以控制。本研究旨在研討子宮內(nèi)膜異位癥應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)治療后給予促性腺激素釋放激素激動藥(gonadotropin-releasing hormone agonist, GnRH-a)結(jié)合去氧孕烯炔雌醇的療效。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-08至2018-02我院收治的子宮內(nèi)膜異位癥患者64例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合子宮內(nèi)膜異位癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者簽署知情同意書，并經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)。隨機(jī)分為對照組和研究組，各組均32例，對照組年齡24～41歲，平均(28.76±5.13)歲，病程4～34個月，平均(17.65±4.38)個月，月經(jīng)周期21～42 d，平均(29.53±6.27)d；研究組年齡21～39歲，平均(28.73±5.12)歲，病程3～35個月，平均(17.67±4.36)個月，月經(jīng)周期20～43 d，平均(29.54±6.25)d；兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均實(shí)施腹腔鏡手術(shù)，術(shù)后用生理鹽水沖洗盆腔，并進(jìn)行抗感染治療。對照組術(shù)后口服去氧孕烯炔雌醇(N.V.Organon，注冊證號H20130491，去氧孕烯0.15 mg+炔雌醇30 μg/片)，1片/d，持續(xù)服用21 d；研究組給予GnRH-a與去氧孕烯炔雌醇結(jié)合治療，GnRH-a采用醋酸曲普瑞林(IpsenPharmaBiotech，注冊證號H20130797)，于術(shù)后第一次月經(jīng)干凈后5 d內(nèi)進(jìn)行肌內(nèi)注射，間隔28 d注射1次，3.75 mg/次，持續(xù)治療3個月，停藥后下次月經(jīng)開始第1天服用去氧孕烯炔雌醇，1片/d，持續(xù)用藥21 d。

1.3 觀察指標(biāo)和評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平，包括黃體生成素(LH)、卵泡刺激素(FSH)與雌二醇(E2)。采用自制調(diào)查表[4]，記錄兩組治療前后主觀感受情況，包括痛經(jīng)、性交痛與盆腔痛，分值越高則感受越不適；同時記錄兩組月經(jīng)周期恢復(fù)時間、月經(jīng)量恢復(fù)正常時間、復(fù)發(fā)情況、妊娠情況及不良反應(yīng)情況，其中不良反應(yīng)包括陰道干澀、潮熱、骨質(zhì)疏松、惡心嘔吐、陰道出血5個方面。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后內(nèi)分泌激素水平比較 治療前，兩組E2、LH與FSH水平無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后均有所降低，且研究組明顯低于對照組(P<0.05，表1)。

組別E2(pg/ml)LH(mmol/L)FSH(mmol/L)研究組 治療前40.34±12.867.84±2.2310.36±3.04 治療后15.37±2.46①2.05±0.43①4.36±0.52①對照組 治療前40.31±12.577.89±2.2010.37±2.96 治療后29.62±7.37①②5.36±1.03①②7.48±2.01①②

注：與治療前比較，①P<0.05；與研究組比較，②P<0.05

2.2 兩組治療前后主觀感受評分比較 兩組治療前各項主觀感受評分無統(tǒng)計學(xué)差異，治療后均有改善，且研究組改善優(yōu)于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組子宮內(nèi)膜異位癥治療前后主觀感受評分 分)

注：與治療前比較，①P<0.05；與研究組比較，②P<0.05

2.3 兩組不良反應(yīng)情況 研究組出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率低于對照組(P<0.05，表3)。

表3 兩組子宮內(nèi)膜異位癥治療不良反應(yīng)情況 (n；%)

注：與對照組比較，①P<0.05

2.4 兩組月經(jīng)相關(guān)時間指標(biāo)比較 研究組月經(jīng)周期恢復(fù)時間[(86.21±8.04)d]、月經(jīng)量恢復(fù)正常時間[(54.56±5.42)d]均低于對照組月經(jīng)周期恢復(fù)時間[(94.89±7.94)d]、月經(jīng)量恢復(fù)正常時間[(62.48±5.67)d]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.5 兩組復(fù)發(fā)率與妊娠率比較 研究組復(fù)發(fā)率為6.25%(2/32)，低于對照組的25.00%(8/32)；妊娠率為59.38%(19/32)，高于對照組的31.25%(10/32)；差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病原因主要與免疫調(diào)節(jié)、遺傳、誘導(dǎo)、靜脈及淋巴播散、子宮內(nèi)膜種植等相關(guān)[5]，內(nèi)膜異位組織可引發(fā)炎性反應(yīng)與免疫失調(diào)，致使腹腔局部出現(xiàn)免疫反應(yīng)，盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，甚至影響卵巢排卵與分泌功能。腹腔鏡手術(shù)能夠?qū)Ξ愇坏牟≡钸M(jìn)行切除，輔助藥物進(jìn)行治療，可以對激素水平進(jìn)行控制，使肉眼查看不到的病灶壞死、萎縮，臨床療效良好[6]。有研究報道，單純應(yīng)用腹腔鏡對子宮內(nèi)膜異位癥治療的5年內(nèi)復(fù)發(fā)率超過70%[7]。因此，需對患者進(jìn)行藥物輔助治療，以提升治療效果，降低復(fù)發(fā)率。由于患者大部分為育齡女性，對生育有一定的要求，因此手術(shù)主要是對病灶進(jìn)行切除，同時保留生育功能[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，研究組治療后FSH、E2及LH均低于對照組，且該組主觀感受各項評分與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，表明GnRH-a結(jié)合去氧孕烯炔雌醇輔助腹腔鏡手術(shù)，可減少內(nèi)分泌激素水平，改善患者的主觀感受評分。去氧孕烯炔雌醇屬于一種避孕藥，能夠結(jié)合孕激素受體，促使子宮內(nèi)膜異位囊腫出現(xiàn)萎縮、壞死，然后被完全吸收，同時還能對垂體分泌黃體生成素與促卵泡素的過程進(jìn)行抑制，進(jìn)而抑制卵泡生長與排卵，使內(nèi)源性雌激素維持在一個卵泡早期形態(tài)，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)降低月經(jīng)量、緩解痛經(jīng)的效果[9，10]。文獻(xiàn)[11]表明，GnRH-a首次用藥后可對垂體-性腺系統(tǒng)產(chǎn)生一過性興奮作用，短暫而快速地提升LH與FSH水平，對垂體釋放與生成促性腺激素的作用進(jìn)行抑制，發(fā)揮暫時性的藥物去勢，大幅度降低LH、FSH水平。致使性激素水平向低雌激素狀態(tài)轉(zhuǎn)化，同時也能在外周結(jié)合GnRH-a受體，對異位與在位的內(nèi)膜細(xì)胞活性進(jìn)行有效抑制[12，13]。此外，還有研究顯示，GnRH-a能降低內(nèi)源性LH的峰干擾，提升卵子質(zhì)量，同時還能有效增多移植胚胎的數(shù)量，進(jìn)而降低流產(chǎn)率，提高妊娠率[14]。

本研究顯示，研究組月經(jīng)周期恢復(fù)與月經(jīng)量恢復(fù)正常時間短于對照組，且該組復(fù)發(fā)率、妊娠率及不良反應(yīng)發(fā)生率相較于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，提示腹腔鏡手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥術(shù)后實(shí)施GnRH-a和去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合治療，可明顯降低復(fù)發(fā)率，提升妊娠率，且不良反應(yīng)少，安全性高。去氧孕烯炔雌醇可以抑制內(nèi)源性雌激素的釋放，對排卵進(jìn)行抑制，進(jìn)而減少痛經(jīng)的發(fā)生，減少月經(jīng)量[15]。該藥可與孕激素受體結(jié)合，使性激素受體的親和力降低，且不良反應(yīng)較少，主要是皮膚黏膜、胃腸道方面[16，17]。GnRH-a能夠抑制雌激素的負(fù)反饋?zhàn)饔茫欣诖偈瓜虑鹉X釋放性激素，最終實(shí)現(xiàn)胚胎治療與卵母細(xì)胞的改善效果，提升妊娠率[18]。此外，GnRH-a可改善盆腔的微環(huán)境，抑制卵巢功能，阻滯內(nèi)膜異位病灶的生長，進(jìn)而降低發(fā)生粘連的概率，對內(nèi)膜異位活動進(jìn)行抑制，降低不良反應(yīng)概率，而微環(huán)境得到改善后可提升子宮內(nèi)膜的容受性與輸卵管的順應(yīng)性，從而提升妊娠率[19，20]。值得注意的是，患者如有生育要求，術(shù)前需進(jìn)行數(shù)字化動態(tài)子宮輸卵管造影檢查，以掌握其輸卵管的具體情況，若存在輸卵管疾病(如積水、堵塞等)可在腹腔鏡手術(shù)時進(jìn)行同步處理，防止術(shù)后不孕時再查找病因而行二次手術(shù)[21]。該方法治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測患者的內(nèi)分泌激素情況，依照檢查結(jié)果調(diào)整藥物用量，防止出現(xiàn)絕經(jīng)[22-24]。受研究時間、樣本例數(shù)等因素限制，關(guān)于兩種治療方案對患者術(shù)后疼痛程度、生活質(zhì)量等方面的影響，需要臨床做出進(jìn)一步探究。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位癥實(shí)施腹腔鏡手術(shù)后給予去氧孕烯炔雌醇聯(lián)合GnRH-a治療的效果顯著，可顯著減少內(nèi)分泌激素，緩解臨床癥狀，降低復(fù)發(fā)率，且不良反應(yīng)少，安全可靠。