日清日結持續質量改進方法護理文件書寫管理中的應用

摘要：目的：分析護理文件書寫管理應用持續質量改進方法的管理質量 。 方法 資料選取 2017 年1月— 2017 年 12 科室出院病歷 200份，設為觀察組;選取 2018年1月—2018 年 12 月科室出院病歷200份，設為對照組。分別對比兩組患者護理病歷中實施日清日結方法后病歷合格率。結果 觀察組病歷文件書寫合格率明顯較對照組高，差異有統計學意義（Plt;0.05）。 結論：應用日清日結管理可持續改進提高護理文件書寫的質量，有效提升護理人員的工作認真性，自覺檢查工作錯誤，提升護患關系融合。

關鍵詞：持續質量改進;護理文件書寫;管理應用

隨著醫療水平不斷的發展，醫療護理文件記錄內容不斷增多，導致對于護理文件書寫質量要求越來越嚴格，持續質量改進為在質量控制和保證基礎上，對每一環節細化，將所有護理工作記錄詳細，減少醫療工作中的差錯和醫療糾紛[1]。 該文就病歷文件書寫管理采用日清日結持續質量改進的方法，為臨床護理提供有利參考，現將報告闡述如下。

1.資料與方法

1.1 基本資料

料選取 2017 年 1 月—2017 年 12 月我科采用持續質量改進后護理病歷 960 份，設為觀察組，其中。 選取 2018 年1 月—2018 年 12 月我科采用日清日結管理后護理病歷 960 份，設為對照組組。對比兩組病歷患者入院首次評估、護理計劃、護理記錄單、ADL評估單、壓瘡評估表，考核標準差異無統計學意義，具有對比性（Pgt;0.05）。

1.2 持續質量改進方法

抽取 2017 年 1 月—2017 年 12 月未應用日清日結持續質量改進方法前護理病歷書寫，對護理文件書寫完整、清晰、準確占 62%，而實施持續質量改進方法后再次抽查 2018 年 1 月—2018 年 12 月全面實施日清日結管理后，發現護理文件書寫完整、清晰、準確占 81%，相比兩個周期的護理文件書寫質量發現，觀察組較對照組質量提升 19%。

1.2.1 科室組建護理文件持續質量改進小組，成員由病區護士長（1人）、副主任護師（1人）主管護師（2人）責護組長（2人 ）責護（2人 ）組成，8 名小組成員 ，將其隨其分為 3組，其中護士長和副主任護師監督。 組員職責：檢查科室所有護理病歷;培訓更新書寫標準;匯總護理病歷書寫情況;每天將匯總情況在科室微信群內進行通報，并上報護士長和副主任護師審核;護士長根據匯總情況進行分析、總結。并根據日常護理文件書寫中出現的問題不斷改進，要求各組責護認真落實整改。

1.2.2 組織持續質量改進組員以及培訓護理人員科室將質控小組主要成員派送至轄區內護理文件書寫比較規范科室學習，并將學習內容進行整理，對本科室的護士進行有效培訓，再由護士長針對于本科室特點進行針對性病歷書寫持續質量改進培訓學習，質控小組不斷更新學習資料，有醫院組織病歷文件書寫質量考核[2]。

1.2.3 提升抽查監管力度，嚴格控制護理文件書寫質量 采用三級分層控制病歷文件書寫質量逐級管理，基層為當班責護，中層為責護組長， 首層為護士長及質控護士。

1.3統計方法

所有數據均采用 SPSS 18.0 統計學軟件計算處理，計數資料采用 χ2 檢驗，用[n（%）]表示，Plt;0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

統計護理病歷中存在的書寫問題，詳見表 1。對比兩組實施不同書寫管理護理病歷文件書寫合格率，詳見表 2。

3.討論

3.1護理管理者更新改進質量管理

護理文件書寫質量控制為科室護士長，護士長通過日常工作中存在的問題，制定改進計劃、具體實施辦法、效果評價、階段性改進等循環工作。使得護理文件書寫工作更加完善。

3.2增強法律意識，強化法律和法規了解

護理記錄主要記錄患者臨床治療和護理操作的詳細內容，在醫療技術的不斷發展使得臨床治療操作較多，導致工作量劇增，應提高護理人員及時書寫和書寫詳細的習慣，以及自我保護意識，未發生的醫療糾紛提供有利證據。

3.3加強三級質量控制管理

對于科室護理文件書寫質量監控應有三級質量控制小組檢查，主要檢查內容為記錄完整、描述清楚、格式規范、法律適用性等，質量控制小組應每月定期抽檢，通過抽檢中發現問題，并與護士進行核實，統計抽檢中出現的錯誤，擬定整改措施計劃。

綜上所述，日清日結工作在護理文件書寫管理中實施持續質量改進方法可有效提升護理人員工作的認真性，減少工作差錯，促進護患關系融合，整體提升醫院護理質量。

參考文獻：

[1]夏媛.持續質量改進在護理質量管理中的應用觀察[J].中國衛生產業，2016（32）：113-115.

[2]季金華.持續質量改進模式在護理文件書寫質量管理中的應用[J].當代護士，2016（12 下旬刊）：175-177.

[3]蔡衛新，韓麗軍，李靖，等.護理電子病歷質量審核模塊的應用實踐[J].中華護理雜志，2015（1）：26-29.