健康管理—行為管理對(duì)高血壓康復(fù)的影響

摘要：為改善高血壓病人的健康狀況，提高生活質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，本康復(fù)中心健康管理師團(tuán)隊(duì)，緊跟當(dāng)前醫(yī)療體制改革的大潮流，借由現(xiàn)有的醫(yī)療資源，針對(duì)原鄉(xiāng)小鎮(zhèn)居民中高血壓病人進(jìn)行高血壓治病因子的收集、建立健康檔案，成立高血壓健康管理小組，并對(duì)該人群進(jìn)行健康教育、疾病監(jiān)測(cè)、健康咨詢(xún)、心理護(hù)理、行為控制與活動(dòng)指導(dǎo)等。該慢病管理小組實(shí)施半年來(lái)，為廣大高血壓人群提供專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)的同時(shí)，高血壓慢性病管理模式得到更全面的發(fā)展，行為健康管理體系逐漸趨于完善。通過(guò)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，建立慢病健康管理微信公眾號(hào)平臺(tái)及相關(guān)功能APP，包括高血壓醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)、高血壓行為方式評(píng)估量表、高血壓行為健康管理咨訊、慢病管理健康咨詢(xún)等，用于對(duì)高血壓病人進(jìn)行整體、動(dòng)態(tài)、全面的評(píng)估，起到預(yù)防和康復(fù)的作用;與此同時(shí)，對(duì)慢性病的管理、健康管理專(zhuān)業(yè)人才的執(zhí)業(yè)發(fā)展及健康管理事業(yè)專(zhuān)業(yè)化發(fā)展起著重要作用。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療體制改革;高血壓治病因子;行為管理指導(dǎo)體系;信息平臺(tái);預(yù)防與康復(fù);健康管理學(xué)

前言：

國(guó)務(wù)院《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出：以提高人民健康水平為核心，以體制機(jī)制改革為動(dòng)力，以普及健康生活、優(yōu)化健康生活、完善健康保障、建設(shè)健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)。國(guó)家健康戰(zhàn)略規(guī)劃從救死扶傷為重點(diǎn)的臨床醫(yī)學(xué)開(kāi)始邁向提高人民健康水平為核心的健康醫(yī)學(xué)，這與社會(huì)文明進(jìn)步和人群結(jié)構(gòu)變化是相適應(yīng)的。

心血管病的疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題，這提示對(duì)心血管疾病進(jìn)行科學(xué)、合理的防治刻不容緩。如何有效防治心血管疾病，我國(guó)仍面臨者巨大挑戰(zhàn)。近半個(gè)世紀(jì)的研究證明，盡管心血管的深層次病因尚未闡明，但其危險(xiǎn)因素已十分明確，而高血壓便是心血管疾病最重要的危險(xiǎn)因素之一，2010年中國(guó)因高血壓死亡共計(jì)204.3萬(wàn)例（男115.4萬(wàn)例，女88.9萬(wàn)例），占全部死亡的24.6%。2013年，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用為31869億元，其中高血壓直接經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)6.61%[1]。

在高血壓疾病的防治方面，不是簡(jiǎn)單靠醫(yī)院臨床積極治療、有效用藥就能解決的問(wèn)題，還需要社會(huì)、政府機(jī)構(gòu)支持，更重要的是患者本人主動(dòng)參與并積極配合。根據(jù)WHO的研究表明，人類(lèi)健康與長(zhǎng)壽有60%影響因素是個(gè)人生活方式和行為習(xí)慣：生活行為決定個(gè)體的健康狀況，威脅人類(lèi)健康的主要因素源于自身不健康的生活行為。所以針對(duì)高血壓人群進(jìn)行行為方式管理，已成為解決健康問(wèn)題的關(guān)鍵。

在奧倫達(dá)部落大健康主題背景之下，原鄉(xiāng)小鎮(zhèn)居民對(duì)健康的意識(shí)在逐步增強(qiáng)。精準(zhǔn)康復(fù)中心慢病管理小組的成立，通過(guò)對(duì)小鎮(zhèn)居民進(jìn)行慢病的健康宣教，并對(duì)篩選人群建立健康檔案，分類(lèi)形成專(zhuān)病個(gè)案，線(xiàn)上建立不同的慢病組群，線(xiàn)下周期性組織健康主題分享活動(dòng)，并進(jìn)行全維健康追蹤等措施，樹(shù)立慢病人群的正確的健康觀(guān)念，形成良好的生活習(xí)慣和生活方式，去除影響健康的不良行為，從根本上改善人群健康狀況。同時(shí)，我精準(zhǔn)康復(fù)中心將高血壓慢性病管理作為本年度重點(diǎn)醫(yī)療專(zhuān)科項(xiàng)目，旨在促進(jìn)小鎮(zhèn)居民健康，改善生活質(zhì)量，以點(diǎn)帶面，鼓勵(lì)更多人參與，推動(dòng)大健康事業(yè)發(fā)展。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018 年6月-2018 年12 月，原鄉(xiāng)心身醫(yī)學(xué)健康博物館高階健檢中心高血壓患者60例，所有患者（均符合高血壓臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)）確診為原發(fā)性高血壓疾病。其中35例男性，25例女性，年齡為45歲-75歲，平均年齡（60+-4）歲。用藥前均有心電圖、心臟彩超、心、肝、腎、血脂血糖、運(yùn)動(dòng)機(jī)能、營(yíng)養(yǎng)評(píng)估等相關(guān)檢查。

納入標(biāo)準(zhǔn)：

（1）結(jié)合《中國(guó)高血壓防治指南2010》[2]，經(jīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或住院確診的1～2 級(jí)高血壓患者。

（2）血壓控制均未達(dá)標(biāo)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心血壓測(cè)量收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa）。

（3）當(dāng)?shù)爻Ｗ∪丝谇易栽竻⒓颖狙芯坎⒔邮? 年以上隨訪(fǎng)，符合社區(qū)規(guī)范化管理要求。

（4）所有受試者均填寫(xiě)知情同意書(shū)并取得原鄉(xiāng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）繼發(fā)性高血壓或惡性高血壓患者。

（2）嚴(yán)重臟器疾病、腫瘤及接受過(guò)放化療、嚴(yán)重軀體功能障礙者。

（3）心律失常者。

（4）有智力障礙或意識(shí)障礙等溝通障礙者。

（5）有嚴(yán)重急慢性軀體受限障礙疾病者。

（6）患者本人不愿意接受管理。

1.3方法

60例患者均在藥物治療期間采用康復(fù)護(hù)理干預(yù)措施，9個(gè)月后進(jìn)行結(jié)果評(píng)價(jià)。具體干預(yù)方法如下：

1.3.1慢病管理小組的成立

在康復(fù)中心建立慢病管理小組，設(shè)慢病健康管理門(mén)診。慢病管理小組主要成員：健康管理師、心血管專(zhuān)家、營(yíng)養(yǎng)師、運(yùn)動(dòng)教練、中醫(yī)師，其他參與人員：護(hù)理人員、心理咨詢(xún)師、物理治療師、正念師、瑜伽師等。其中心成員為健康管理師，患者前期評(píng)估，信息采集，檔案搭建，及后期幫助患者行為習(xí)慣建立與追蹤，均有相關(guān)健管師一對(duì)一全維關(guān)注。

1.3.1.1咨詢(xún)時(shí)間及方式安排

康復(fù)中心高血壓慢性病管理門(mén)診開(kāi)放的診療時(shí)間定在每周二下午和周三上午。凡是原鄉(xiāng)居住的鄉(xiāng)民和（或）員工確診為原發(fā)性高血壓病人及高危病人均可通過(guò)掛號(hào)于我康復(fù)中心門(mén)診專(zhuān)科診室進(jìn)行全面的咨詢(xún)、診療，獲得詳細(xì)的健康指導(dǎo)。

1.3.1.2人員資質(zhì)與培訓(xùn)

①取得心血管專(zhuān)科臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)5年以上的主管護(hù)師;

②具有良好的教學(xué)能力及溝通技巧;

③具有良好的組織管理能力和團(tuán)隊(duì)合作精神;

④知曉相關(guān)醫(yī)療政策法規(guī)及倫理;

⑤心理素質(zhì)較好。

在此類(lèi)人群中進(jìn)行選拔，選拔采取筆試、面試、講課環(huán)節(jié)。通過(guò)選拔者，頒發(fā)康復(fù)中心特制門(mén)診健康管理資格證，持證上崗。每月組織專(zhuān)科慢病健康管理培訓(xùn)，更新其知識(shí)和技能。

1.3.2高血壓慢病管理實(shí)施內(nèi)容

1.3.2.1采集個(gè)人健康信息（問(wèn)卷+體檢）

①一般情況調(diào)查：年齡、性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、婚姻狀況

② 現(xiàn)在健康狀況、既往史、家族史等調(diào)查：

a.現(xiàn)在健康狀況：個(gè)體在近期（近1～2個(gè)月）的自報(bào)健康狀況。

b.家族史（考：與無(wú)家族史者比，雙親一方有高1.5倍，雙方均有高2-3倍。

c.病程

d.癥狀及既往史

e.用藥史（口服避孕藥，可卡因等致血壓升高藥）

③" 生活習(xí)慣調(diào)查

④" 體格檢查信息：

a.血壓測(cè)量

b.身高、體重、腰圍、臀圍測(cè)量

c.心血管系統(tǒng)及其他系統(tǒng)檢查等，如心率、心臟大小、有無(wú)雜音及外周動(dòng)脈情況、肺部啰音等

⑤輔助檢查信息：血脂、空腹血糖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖、超聲心動(dòng)圖、眼底檢查、肝功能、腎功能等

⑥心理社會(huì)因素

1.3.2.2高血壓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

（一）高血壓的危險(xiǎn)因子如下：

①年齡

②肥胖

③高血壓的家族病史

④種族

⑤高鈉飲食

⑥過(guò)量飲酒

⑦吸煙

⑧同時(shí)合并有糖尿病或是高血脂

⑨腎功能不佳

（二）對(duì)生活方式進(jìn)行評(píng)估

生活方式評(píng)估的內(nèi)容：

評(píng)價(jià)患者和高危個(gè)體的生活方式，了解其行為、知識(shí)和態(tài)度狀況，確定患者和高危個(gè)體最主要的危險(xiǎn)因素，主要包括：

1.高血壓病情、血壓、急性并發(fā)癥、慢性并發(fā)癥等情況。

2.個(gè)體行為狀況

（1）飲食情況：攝入鹽和飲酒等情況

（2）體力活動(dòng)：運(yùn)動(dòng)形式、運(yùn)動(dòng)頻率和持續(xù)時(shí)間。

（3）體重控制情況：BMI、腰圍及采取控制體重的方法。

（4）吸煙情況：吸煙量、煙的種類(lèi)、吸煙習(xí)慣以及對(duì)戒煙的態(tài)度。

（5）精神因素：精神壓力及緊張性職業(yè)的狀況。

3.其他相關(guān)疾病及病癥：是否患有其他疾病，如糖尿病、腎臟疾病等。

4.支持環(huán)境的狀況：家庭、社區(qū)、其他社會(huì)環(huán)境等。

腦卒中、心肌梗死等嚴(yán)重心腦血管事件是否發(fā)生、何時(shí)發(fā)生難以預(yù)測(cè)，但發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)水平不僅可以評(píng)估，也應(yīng)當(dāng)評(píng)估。

1.3.2.3健康干預(yù)

（一）高危人群健康指導(dǎo)與干預(yù)

1.健康教育活動(dòng)

高血壓管理的生活方式指導(dǎo)內(nèi)容：健康飲食、控制體重、不吸煙、限制飲酒、增加體力活動(dòng)、保持良好心理狀態(tài)及作息習(xí)慣、血壓自測(cè)

2.周期性體檢

建議對(duì)高危人群定期檢測(cè)血壓或指導(dǎo)個(gè)體自我監(jiān)測(cè)血壓

3.管理社區(qū)高危人群

1）為高危人群建立高血壓高危人群管理檔案

2）制訂個(gè)體化的健康處方

3）隨訪(fǎng)：高危人群每半年至少測(cè)量1次血壓（重點(diǎn)）

（二）遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)血壓變化

互聯(lián)網(wǎng)+血壓監(jiān)測(cè)可以大大提高血壓監(jiān)測(cè)的效果，也使得血壓的測(cè)量變得及時(shí)、方便和有效[3]。社區(qū)建立遠(yuǎn)程血壓管理平臺(tái)，通過(guò)手機(jī)APP 和血壓測(cè)量設(shè)備相連，護(hù)士指導(dǎo)患者正確用APP 及血壓測(cè)量設(shè)備的方法，要求患者每天使用血壓測(cè)量裝備測(cè)量血壓，結(jié)果自動(dòng)發(fā)送到管理平臺(tái)，患者和健康管理師可以通過(guò)計(jì)算機(jī)或手機(jī)隨時(shí)查看血壓情況，若患者的血壓值超過(guò)設(shè)定值時(shí)，APP 會(huì)實(shí)現(xiàn)報(bào)警功能，及時(shí)提醒患者及醫(yī)療人員。

（四）對(duì)高血壓患者進(jìn)行定期隨訪(fǎng)

1.了解與評(píng)估

2.非藥物治療

3.藥物治療：了解患者就診和藥物使用情況;評(píng)價(jià)藥物治療效果，指導(dǎo)患者正規(guī)、規(guī)律服藥，對(duì)于治療效果不佳的患者，應(yīng)督促其到綜合醫(yī)院調(diào)整治療方案。

4.監(jiān)測(cè)檢查指標(biāo)

5.健康教育

6.患者自我管理技能指導(dǎo)

1.3.2.4干預(yù)評(píng)估效果

（1）血壓變化：患者隨訪(fǎng)結(jié)束后，比較每周直至?xí)r間終點(diǎn)測(cè)得的血壓值及與基線(xiàn)水平時(shí)血壓值進(jìn)行比較。

（2）血壓達(dá)標(biāo)率：根據(jù)《中國(guó)高血壓防治指南2010》，一般高血壓患者收縮壓lt;140 mmHg 和（或）舒張壓lt;90（或伴有腎臟疾病、糖尿病患者血壓lt;130/80 mmHg，≥65 歲患者收縮壓控制在150 mmHg 以下）的患者所占的比例。

（3）高血壓知識(shí)知曉情況：對(duì)兩組患者進(jìn)行高血壓知識(shí)調(diào)查問(wèn)卷，共設(shè)14 道題，每題1 份，總分14 分。問(wèn)卷涉及高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療原則、高危人群及并發(fā)癥等。比較不同時(shí)間終點(diǎn)兩組患者的高血壓知識(shí)調(diào)差問(wèn)卷得分。

（4）治療依從性：依從性也稱(chēng)順從性、順應(yīng)性，指病人按醫(yī)生規(guī)定進(jìn)行治療、與醫(yī)囑一致的行為。依從性的調(diào)查共設(shè)4 個(gè)問(wèn)題：①是否按醫(yī)囑服藥;②是否按醫(yī)囑飲食;③是否按醫(yī)囑運(yùn)動(dòng);④是否主動(dòng)參與健康管理，2 次/月以上。以上4 個(gè)問(wèn)題均回答肯定者為治療依從性好。

（5）再門(mén)診率：分別記錄診療結(jié)束后6個(gè)月內(nèi)，患者再門(mén)診人次所占該組總?cè)藬?shù)的比例。

（6）再住院率：分別記錄治療后6個(gè)月內(nèi)，患者的再住院人次所占該組總?cè)藬?shù)的比例。

2慢病管理實(shí)施過(guò)程中面臨的問(wèn)題

2.1互聯(lián)網(wǎng)信息平臺(tái)在慢病管理中遇到的瓶頸。

建立高血壓患者的管理平臺(tái)雖然會(huì)給醫(yī)生和患者帶來(lái)諸多方便，但也有不足之處。我國(guó)現(xiàn)階段醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡。很多基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)尚不具備開(kāi)展移動(dòng)醫(yī)療的條件[4]。另外，建立電子檔案可以隨時(shí)查看患者的就診情況，但目前我國(guó)各地區(qū)對(duì)于電子檔案的建立標(biāo)準(zhǔn)不一，影響了高血壓患者信息的資源共享;同時(shí)，在使用智能手機(jī)APP 時(shí)，需要患者有接受使用智能設(shè)備的能力，并且APP 應(yīng)用軟件尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確度有待考證[5]。我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療尚處于探索階段，在未來(lái)推廣過(guò)程中應(yīng)注重網(wǎng)絡(luò)安全、收費(fèi)形式、設(shè)備認(rèn)證等情況，并且要完善醫(yī)療服務(wù)體系、法律監(jiān)管制度等，確保互聯(lián)網(wǎng)背景下社區(qū)高血壓管理平臺(tái)的發(fā)展[6]。

2.2健康管理門(mén)診工作過(guò)程中的困難。

2.2.1工作內(nèi)容相對(duì)單一

將我康復(fù)中心健康管理門(mén)診工作歸類(lèi)顯示，大多數(shù)集中在健康教育、指導(dǎo)與咨詢(xún)，而患者外部醫(yī)療資源接觸更為廣泛，該中心目前對(duì)于診療過(guò)程較少參與。而有研究指出，在香港的護(hù)理門(mén)診工作中，咨詢(xún)占41.2%，治療占10.4%，個(gè)案占1.1%，監(jiān)測(cè)占47.3%[7]。提示我康復(fù)中心開(kāi)展的高血壓慢性病健康管理門(mén)診工作內(nèi)容太過(guò)單一，健康管理門(mén)診工作內(nèi)容有待進(jìn)一步拓展。

2.2.2缺乏統(tǒng)一的管理

目前，在我康復(fù)中心健康管理門(mén)診的初步建設(shè)中正致力于完善工作管理評(píng)價(jià)系統(tǒng)，與病人疾病相關(guān)的評(píng)價(jià)體系、數(shù)據(jù)庫(kù)。但是，在數(shù)據(jù)整合、統(tǒng)計(jì)方面，仍有些許不足，如隨著時(shí)間的增加，門(mén)診病人數(shù)量的增加，數(shù)據(jù)庫(kù)內(nèi)容將繁雜而且難以實(shí)質(zhì)化應(yīng)用。但這都是由我康復(fù)中心自行制定的，尚且缺乏一個(gè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。而規(guī)范、科學(xué)的健康管理門(mén)診工作模式和管理方法是慢病健康管理專(zhuān)科發(fā)展的有力保障。

2.2.3 高血壓慢性病護(hù)理門(mén)診健康管理師的資歷及職責(zé)有待政策進(jìn)一步明確。

關(guān)于健康管理門(mén)診健康管理資歷要求、工作內(nèi)容等均由我科室自行設(shè)定，而查閱文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，通常要求：教育背景為專(zhuān)科及其以上學(xué)歷，職稱(chēng)為護(hù)師及其以上，臨床專(zhuān)科工作經(jīng)歷[7-9]。這與其他發(fā)達(dá)國(guó)家存在著較大的差距[10]。目前缺乏相關(guān)的法律與政策來(lái)確保健康管理門(mén)診的執(zhí)業(yè)安全，規(guī)范專(zhuān)科健康管理執(zhí)業(yè)，制定健康管理門(mén)診相關(guān)法律，制定和完善健康管理門(mén)診相關(guān)制度，對(duì)于保證健康管理門(mén)診執(zhí)業(yè)安全、使健康管理門(mén)診規(guī)范化，促進(jìn)健康管理門(mén)診更好的發(fā)展起著積極的作用。

2.2.4 薪酬機(jī)制難以確定

國(guó)家對(duì)健康管理門(mén)診的費(fèi)用收取并沒(méi)有明確標(biāo)準(zhǔn)或意見(jiàn)，健康管理門(mén)診工作人員工作量無(wú)法與薪酬掛鉤。從一定程度上無(wú)法給出診健管師相對(duì)應(yīng)的保障。

2.2.5 宣傳不夠到位

我國(guó)健康管理門(mén)診的建立還處于萌芽和探索狀態(tài)，并不為大眾所熟知和認(rèn)可，獲取門(mén)診相關(guān)知識(shí)的途徑也較狹隘。一方面，健康管理門(mén)診執(zhí)業(yè)人員要提高自身的專(zhuān)業(yè)水平，從專(zhuān)業(yè)的角度出發(fā)，使病人能夠切實(shí)地從中獲益;另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)也應(yīng)給予支持和認(rèn)可，加大宣傳力度，為高血壓慢性病健康管理門(mén)診的開(kāi)展提供便利。

2.3健康管理人群的特性與健康管理效果的差異性。

2.3.1地域位置的特殊性。

原鄉(xiāng)美利堅(jiān)地處北京市區(qū)偏遠(yuǎn)地區(qū)，遠(yuǎn)離喧嘩與嘈雜，是人們休閑和放松的最佳勝地。同時(shí)也由于其地理位置的特殊性，鄉(xiāng)民回住時(shí)間集中且短暫，人群數(shù)量及時(shí)間安排問(wèn)題，加大了健康管理師的工作量;同時(shí)在鄉(xiāng)診療時(shí)間間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，治療效果較不易把控，也造成了鄉(xiāng)民健康管理結(jié)果的差異性。

2.3.2人群特殊性。

目前大健康運(yùn)營(yíng)模式，鄉(xiāng)民行使健康權(quán)益，多為附贈(zèng)權(quán)益;原鄉(xiāng)居住群體，醫(yī)療就診資源廣泛，且有國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn);原鄉(xiāng)居民居住地零稀分散，且距離健康管理中心距離較遠(yuǎn)，且交通不便;原鄉(xiāng)居民居住在此地，精神訴求較高，更傾向于簡(jiǎn)單、豐富、不拘泥的活動(dòng)形式;目前原鄉(xiāng)小鎮(zhèn)缺乏規(guī)范化、統(tǒng)一化、可執(zhí)行化的社區(qū)管理辦法。針對(duì)以上幾點(diǎn)，患者在慢病健康管理的過(guò)程中，需要考慮到多方面因素，做出適合客戶(hù)的執(zhí)行方案。

2.4原鄉(xiāng)醫(yī)療資源的局限性以及運(yùn)營(yíng)管理模式差異性

目前原鄉(xiāng)健康產(chǎn)業(yè)剛剛起步由于其醫(yī)療體系，尚不完整，相關(guān)配備醫(yī)療器械及專(zhuān)業(yè)人員缺崗，造成了健康管理工作中，患者對(duì)于健康部門(mén)的不信任感;當(dāng)前大健康運(yùn)營(yíng)僅作為奧倫達(dá)房地產(chǎn)和旅游行業(yè)的附屬產(chǎn)品，營(yíng)銷(xiāo)于會(huì)員，且會(huì)員和鄉(xiāng)民在行使健康權(quán)益時(shí)，參與環(huán)節(jié)繁瑣，整合效果不徹底，各健康部門(mén)信息不互通，導(dǎo)致客戶(hù)體驗(yàn)感不強(qiáng)、反饋問(wèn)題繁多。

3結(jié)果和討論

對(duì)健康管理門(mén)診工作效果進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，采取檔案記錄收集法進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，包括：

①對(duì)納入檔案病人進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià);

②病人非計(jì)劃再入院率（周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理病人非計(jì)劃再住院人數(shù)/周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理總?cè)藬?shù)×100%）;

③并發(fā)癥發(fā)生率（周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理病人某并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)/周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理總?cè)藬?shù)×100%）;

④病人死亡（因高血壓疾病而死亡）率：（周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理病人死亡人數(shù)/周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理總?cè)藬?shù)×100%）;

⑤住院費(fèi)用下降率（周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理病人平均住院費(fèi)用/前一周期內(nèi)納入高血壓慢性病管理總?cè)藬?shù)×100%）;

⑥病人對(duì)高血壓慢性病管理的滿(mǎn)意度。[11]

在此次參與健康管理活動(dòng)的人群中，對(duì)于以上幾點(diǎn)，整體上都有較大幅度的提高。患者的血壓控制能力及血壓日常水平也有所改善。但是有少量人群，結(jié)果并不是太理想，這些還需進(jìn)一步作為個(gè)案進(jìn)行驗(yàn)證，并作為個(gè)案進(jìn)行推廣。

4高血壓健康管理門(mén)診的前景和展望

4.1健康管理門(mén)診繼續(xù)發(fā)展的必要性

在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制及醫(yī)療配置下，提供足夠充足的住院床位，解決大量心血管疾病病人的住院治療存在一定的困難，因此，滿(mǎn)足病人對(duì)心血管疾病的醫(yī)療健康管理服務(wù)需求，保證治療效果、提高生活質(zhì)量、減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，開(kāi)展心血管疾病專(zhuān)科護(hù)理門(mén)診工作符合我國(guó)國(guó)情，符合心血管疾病專(zhuān)科健康過(guò)管理發(fā)展方向[12]。有專(zhuān)家學(xué)者指出，基層及社區(qū)醫(yī)療單位應(yīng)在心血管健康教育中扮演主要角色[13]，但遺憾的是，基層及社區(qū)的健康教育尚不能較好地滿(mǎn)足心血管疾病病人日益增長(zhǎng)的疾病健康教育需求。因此，對(duì)病人行便捷、有效的健康教育是醫(yī)院當(dāng)前的重要職責(zé)與迫切任務(wù)。此外，需指出的是，由于門(mén)診醫(yī)生工作繁忙，病人通過(guò)看病過(guò)程由醫(yī)生傳授具體細(xì)致的疾病防治與保健知識(shí)是很困難的，而展開(kāi)專(zhuān)科健康管理門(mén)診正好彌補(bǔ)以上不足。國(guó)外研究表明，健康管理門(mén)診的開(kāi)設(shè)縮短了住院時(shí)間、降低了住院費(fèi)用，能夠?yàn)椴∪颂峁└唷⒏玫慕】捣?wù)，病人對(duì)其具有較高的滿(mǎn)意度[14]。此外，有學(xué)者指出專(zhuān)科健康管理門(mén)診能調(diào)動(dòng)護(hù)相關(guān)醫(yī)療人員繼續(xù)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和參與科研的積極性，是健康管理師成長(zhǎng)發(fā)展的平臺(tái)，有利于為健康管理實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值提供可靠途徑[15]。

4.2健康管理門(mén)診成立的可發(fā)展性

目前，我院需要再進(jìn)一步制定相關(guān)的檔案退出管理方法，使門(mén)診檔案管理更有條理性，使其整理出的數(shù)據(jù)更具有參考意義。在完善門(mén)診建設(shè)后，需要一定的推廣支持，使我康復(fù)中心的康復(fù)技術(shù)能夠讓更多地高血壓病人從中受益，讓更多地為高血壓疾病所困擾的病人能夠完善自身健康管理意識(shí)，提高生活質(zhì)量。于是，我們也期望建立特色的高血壓等專(zhuān)科健康管理門(mén)診，并且進(jìn)行宣傳推廣，以促進(jìn)專(zhuān)科健康管理的發(fā)展，并且為國(guó)內(nèi)的專(zhuān)科健康管理門(mén)診發(fā)展做出貢獻(xiàn)。同時(shí)，國(guó)家應(yīng)盡快明確健康管理門(mén)診的定位，設(shè)立專(zhuān)職健康管理崗位，擴(kuò)大出診健康管理執(zhí)業(yè)范圍，同時(shí)建立完善的法律、法規(guī)政策，一系列的管理制度、技術(shù)規(guī)范及技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)保證健康管理門(mén)診步入規(guī)范化良性發(fā)展的軌道，發(fā)揮其更大的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)效益[16]。

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