急性心肌梗死的癥狀和臨床護(hù)理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是指因持久而嚴(yán)重的心肌缺血所致的部分心肌急性壞死。在臨床上常表現(xiàn)為胸痛，急性循環(huán)功能障礙以及反映心肌損傷、缺血和壞死等一系列特征性的心電圖改變，臨床表現(xiàn)常有持久的胸骨后劇烈疼痛、急性循環(huán)功能障礙、心律失常，心功能衰竭、發(fā)熱，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和血清心肌損傷標(biāo)記酶的升高以及心肌急性損傷與壞死的心電圖進(jìn)行性演變，按梗死范圍，心肌梗死可分為透壁性心肌梗死和心內(nèi)膜下心肌梗死兩類。按病變發(fā)展過(guò)程，心肌梗死可分為急性心肌梗死與陳舊性心肌梗死。

1.急性心肌梗死主要有六大癥狀：

（1）疼痛：是急性心肌梗死中最先出現(xiàn)和最突出的癥狀，典型的部位為胸骨后直到咽部或在心前區(qū)，向左肩、左臂放射。疼痛有時(shí)在上腹部或劍突處，同時(shí)胸骨下段后部常憋悶不適，或伴有惡心、嘔吐，常見(jiàn)于下壁心肌梗死。不典型部位有右胸、下頜、頸部、牙齒、罕見(jiàn)頭部、下肢大腿甚至腳趾疼痛。疼痛性質(zhì)為絞榨樣或壓迫性疼痛，或?yàn)榫o縮感、燒灼樣疼痛，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼，或有瀕死感。持續(xù)時(shí)間常大于30min，甚至長(zhǎng)達(dá)10余小時(shí)，休息和含服硝酸甘油一般不能緩解。

少數(shù)急性心肌梗死病人無(wú)疼痛，而是以心功能不全、休克、猝死及心律失常等為首發(fā)癥狀。無(wú)疼痛癥狀也可見(jiàn)于以下情況：①伴有糖尿病的病人;②老年人;③手術(shù)麻醉恢復(fù)后發(fā)作急性心肌梗死者;④伴有腦血管病的病人;⑤脫水、酸中毒的病人。

（2）全身癥狀：主要是發(fā)熱，伴有心動(dòng)過(guò)速、白細(xì)胞增高和紅細(xì)胞沉降率增快等，由于壞死物質(zhì)吸收所引起。一般在疼痛發(fā)生后24～48h出現(xiàn)，程度與梗死范圍常呈正相關(guān)，體溫一般在38℃上下，很少超過(guò)39℃，持續(xù)1周左右。

（3）胃腸道癥狀：疼痛劇烈時(shí)常伴有頻繁的惡心、嘔吐和上腹脹痛，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降低，組織灌注不足等有關(guān)。腸脹氣亦不少見(jiàn)。重癥者可發(fā)生呃逆。

（4）心律失常：見(jiàn)于75%～95%的病人，多發(fā)生在起病1～2周內(nèi)，而以24h內(nèi)最多見(jiàn)，可伴乏力、頭暈、昏厥等癥狀。室性心律失常最為多見(jiàn)，尤其是室性過(guò)早搏動(dòng)，若室性過(guò)早搏動(dòng)頻發(fā)（5次/min以上），成對(duì)出現(xiàn)或呈短陣室性心動(dòng)過(guò)速，多源性或落在前一心搏的易損期（RonT）時(shí)，常預(yù)示即將發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。一些病人發(fā)病即為心室顫動(dòng)，可引起心源性猝死。加速性室性自主心律也時(shí)有發(fā)生。各種程度的房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻滯也較多見(jiàn)，嚴(yán)重者可為完全性房室傳導(dǎo)阻滯。室上性心律失常則較少見(jiàn)，多發(fā)生在心力衰竭者中。前壁心肌梗死易發(fā)生室性心律失常;下壁心肌梗死易發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯; 前壁心肌梗死若發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，說(shuō)明梗死范圍廣泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情況嚴(yán)重，預(yù)后較差。

（5）低血壓和休克：疼痛期中常見(jiàn)血壓下降，若無(wú)微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)僅能稱之為低血壓狀態(tài)。如疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，病人煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、脈細(xì)而快、大汗淋漓、尿量減少（lt;20ml/h）、神志遲鈍、甚至昏厥者則為休克的表現(xiàn)。休克多在起病后數(shù)小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生，見(jiàn)于20%的病人，主要是心源性，為心肌廣泛（40%以上）壞死，心排血量急劇下降所致，神經(jīng)反射引起的周圍血管擴(kuò)張為次要因素，有些病人尚有血容量不足的因素參與。嚴(yán)重的休克可在數(shù)小時(shí)內(nèi)死亡，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天，可反復(fù)出現(xiàn)。

（6）心力衰竭：發(fā)生率30%～40%，此時(shí)一般左心室梗死范圍已gt;20%，為梗死后心肌收縮力明顯減弱，心室順應(yīng)性降低和心肌收縮不協(xié)調(diào)所致。主要是急性左心衰竭，可在發(fā)病最初數(shù)天內(nèi)發(fā)生或在疼痛、休克好轉(zhuǎn)階段出現(xiàn)，也可突然發(fā)生肺水腫為最初表現(xiàn)。病人出現(xiàn)胸部壓悶，窒息性呼吸困難，端坐呼吸、咳嗽、咳白色或粉色泡沫痰、出汗、發(fā)紺、煩躁等，嚴(yán)重者可引起頸靜脈怒張、肝大、水腫等右心衰竭的表現(xiàn)。右心室心肌梗死者可一開始即出現(xiàn)右心衰竭表現(xiàn)，伴血壓下降。

2.急性心肌梗死的臨床護(hù)理：

（1）急性期監(jiān)護(hù)：患者被收入危重監(jiān)護(hù)病房，應(yīng)用監(jiān)護(hù)儀對(duì)其進(jìn)行連續(xù)的心電、血壓、呼吸、血?dú)夂蜕缺O(jiān)測(cè)，一旦發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致心室纖維顫動(dòng)及室性心動(dòng) 過(guò)速的各種心律失常、休克、心衰等嚴(yán)重并發(fā)癥，及時(shí)予以糾正;每日檢查除顫器、呼吸機(jī)、臨時(shí)起搏器的功能是否良好，并置于備用狀態(tài)，備好備齊搶救車內(nèi)的各 種搶救物品。

（2）一般護(hù)理：急性心梗發(fā)生后，第1周應(yīng)絕對(duì)臥床休息，謝絕探視，保持情緒穩(wěn)定，進(jìn)食、洗、漱、大小便均給予協(xié)助;第2周可在床上做四肢活動(dòng)， 日常活動(dòng)均在床上進(jìn)行;醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理第3～5周可在護(hù)士幫助下開始室內(nèi)活動(dòng)，應(yīng)盡量少探視，以避免不良刺激。臥床期間，要做好肢體的活動(dòng)鍛煉和皮 膚護(hù)理，防止下肢靜脈血栓形成和壓瘡等并發(fā)癥;保持大便通暢;進(jìn)半流質(zhì)飲食，飲食要清淡、易消化、產(chǎn)氣少、含適量維生素和纖維素，一定要避免過(guò)飽和便秘。

（3）鎮(zhèn)靜止痛：心梗患者多發(fā)病突然，并伴有疼痛、壓榨感，因此護(hù)士要認(rèn)真觀察疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。疼痛時(shí)要盡快止痛，可給予杜冷丁或嗎啡止痛。同時(shí)密切觀察呼吸、面色的變化，以防止藥物對(duì)呼吸循環(huán)的抑制。有效的止痛鎮(zhèn)靜措施不可忽視。

（4）吸氧：吸氧是心肌梗死治療中重要措施，急性心梗時(shí)動(dòng)脈血氧下降，吸氧可改善心肌缺血缺氧狀態(tài)，緩解心絞痛，減少心律失常，早期足量的吸氧可 縮小梗死的面積的擴(kuò)大，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理所以及時(shí)通暢有效吸氧是非常重要的。吸氧速度和流量根據(jù)病情而定。一般用鼻導(dǎo)管持續(xù)高流量吸氧3～5d，流量 為 4～6L/min，以后可間歇吸氧，流量為1～2L/min.

（5）控制輸液速度和液體總量：24h液體總量不超過(guò)1500ml，滴速不超過(guò)30滴/min，過(guò)量及過(guò)速輸液可致心臟負(fù)荷過(guò)重，導(dǎo)致肺水腫、加重患者的病情。

（6）溶栓護(hù)理：溶栓期間要嚴(yán)密觀察患者是否有抗凝過(guò)度引起的出血情況：患者皮膚黏膜有無(wú)出血點(diǎn)、紫斑及患者大小便顏色及嘔吐物，特別注意患者意識(shí)、瞳孔有無(wú)異常變化，以觀察有無(wú)顱內(nèi)出血。此外還應(yīng)觀察患者的意識(shí)及生命體征變化。

（7）心理護(hù)理：由于急性心肌梗死發(fā)生突然，大部分患者存在不同程度的恐懼和焦慮，為此患者需要一個(gè)安靜、整潔、舒心的治療護(hù)理環(huán)境，以緩解患者 緊張情緒，醫(yī).學(xué)教育網(wǎng)搜集整理減少外界環(huán)境對(duì)患者的不良刺激。同時(shí)，要鼓勵(lì)患者調(diào)整心態(tài)，堅(jiān)定戰(zhàn)勝疾病信心，保持樂(lè)觀的情緒。醫(yī)護(hù)人員要滿腔熱情，使其 感受到親人般的溫暖。從而能夠積極主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員的治療護(hù)理。