跟腱打孔異種脫細胞真皮基質覆蓋延期植皮治療跟腱區巨大瘢痕癌

摘要：2018年10月，筆者單位收治1例左小腿跟腱區巨大瘢痕癌老年患者。入院3天后在無瘤原則下行病灶擴大切除術，術中見跟腱大范圍裸露，病灶區局部平行切除部分跟腱，裸露跟腱沿纖維方向呈“品”形垂直打孔，穿透跟腱，異種脫細胞真皮基質敷料覆蓋保護，術后門診常規換藥，21天后再次入院清除真皮基質見創面肉芽形成良好，大張薄中厚皮片移植，皮片成活良好。術后隨訪一年，無復發，行走正常。通過此病例我們認為良好的生物敷料覆蓋保護裸露跟腱，誘導局部血管化后行植皮修復對于老年患者大范圍跟腱外露的創面修復可作為一種有益嘗試。

關鍵詞：瘢痕癌;跟腱;皮片移植;異種脫細胞真皮基質（Xeno-ADM）

中圖分類號：R644 ""文獻標志碼：B

患者男，61歲，3年前左小腿后側幼年燙傷后瘢痕破潰，經久不愈，8月前破潰創面逐漸擴大，有異味。2018年10月7日就診。患者既往無糖尿病、高血壓等病史。入院體格檢查示左小腿后側大片萎縮性瘢痕，遠端可見一以跟腱為中心，大小約15.0cmx17.0cm創面，邊緣隆起外翻，局部凹陷，深淺不一，肉芽組織污穢，有膿性分泌物，惡臭，全身淺表淋巴結無腫大。入院診斷為左小腿瘢痕破潰：瘢痕癌？入院3天后行左小腿瘢痕潰瘍根治性切除術：于潰瘍外3cm在深筋膜深層遵循無瘤原則下切除所有病灶，術中見跟腱大范圍裸露，病灶區局部平行切除部分跟腱，裸露跟腱沿纖維方向呈“品”形垂直打孔，孔長約1cm，間隔0.3-0.5cm，穿透跟腱，跟腱止點處修薄并打孔深達骨質，有少許滲血，術后創面覆蓋約2鼓浸有術爾泰溶液的DC-ADM-b型脫細胞異種真皮基質敷料（江蘇優創生物醫學科技有限公司生產，國食藥監械準字2014第3641173號）。病理檢查提示高分化型鱗狀細胞癌，基底部未見癌組織，于術后1周出院。門診外用納米銀燒燙傷貼敷料（安信生物科技有限公司，國械注準20163640192）保護常規換藥，Xeno-ADM黏附良好，逐漸干燥呈褐色，無積液及分泌物。2018年11月4日再次入院，清除Xeno-ADM見創面肉芽形成良好，3天后行左小腿創面清創、自體薄中厚皮片游離移植術，術后皮片成活良好。隨訪一年，無復發，行走正常。

討論

瘢痕癌的治療首選手術，但切除后創面究竟采取植皮還是皮瓣修復在臨床治療中仍有不同的看法。一方面認為為避免隱匿性術后復發，應首選游離移植皮片封閉創面，即使創面位于骨性隆突部位也應后期再進行皮瓣修復[1];另一方面由于瘢痕屏障的免疫豁免效應使得未獲根治性切除的殘余癌細胞容易向遠位轉移[2]，認為瘢痕癌的手術治療可接受安全第一、美容第二的切除原則，應擴大切除，巨大的缺損可用皮瓣修復。術前活檢因有可能打破瘢痕屏障導致癌細胞直接播散的風險，因此對于是否需要術前活檢也有一定爭議;也有學者建議放寬慢性創面活檢指征，甚至為避免術前活檢的漏診及假陰性結果，建議多部位活檢。筆者認為瘢痕癌的診斷可根據瘢痕形成時間、瘢痕潰瘍遷延不愈的病史以及局部特征性臨床表現等不難做出初步診斷，且瘢痕癌灶周圍是瘢痕組織，手術多需切除松解，因此為避免癌細胞擴散，不建議行術前活檢，按瘢痕癌擴大切除，術后根據病理報告再行進一步診治;對于疑似病例可行疑似部分取樣，但應嚴格遵循無瘤原則。

跟腱是人體最粗最大的肌腱之一，對機體運動功能起著不可或缺的作用。但跟腱血供很差[3]，裸露后常干性壞死，其缺損意味著人體下肢運動功能極大喪失，而腫瘤手術常切除徹底，保證術區無瘤組織殘留減少復發。本例患者就診時間較晚，潰瘍創面大，術前即預見切除病灶后跟腱將會大范圍外露，局部無合適皮瓣轉移覆蓋。通常游離皮瓣是修復大面積骨骼、肌腱外露的有效方法，但要有較高的顯微外科技術，而老年患者由于游離皮瓣手術時間長，創傷大，且其器官老化，手術耐受力下降，常合并血管硬化，血管條件差，吻合血管風險高，容易導致患者死亡或皮瓣壞死[4]。人工真皮與自體皮移植也可修復深部肌腱、骨組織外露的創面[5]，但價格昂貴，在經濟欠發達地區推廣困難。異種（豬）脫細胞真皮基質具有良好的組織相容性[6]，粘附性、保濕性[7]，植入皮膚缺損創面，可充當一種真皮模板，引導自身成纖維細胞、血管內皮細胞等向脫細胞真皮基質（ADM）內生長，分泌細胞外基質，形成新生血管[8]。筆者采取跟腱打孔的方法誘導新生血管自人工孔洞生長并逐漸覆蓋包裹跟腱，使其與ADM接觸面血管化，以實現延期植入皮片成活。雖然術后可引起一定程度的肌腱粘連，導致跟腱部分功能障礙，但通過術中、術后功能位的維持以及后期良好功能康復訓練，該不足可以得到彌補。

筆者這種方法既完整切除腫瘤，又較大程度地保留了跟腱的完整性和功能，具有操作簡單，技術要求難度不高，供區代價低，損傷小的優勢，也存在治療周期較長、需要兩次手術的明顯不足，但在條件有限的基層單位，如何修復這類因軟組織缺損導致大面積跟腱外露的創面仍可作為一種有益嘗試。

參考文獻：

[1]李小靜，寧金龍，高學良，等.燒傷瘢痕癌33例臨床分析[j]中國腫瘤臨床.2001，28（6）：469-470.

[2]龍忠恒， 謝衛國. 瘢痕癌研究進展[J]. 中華燒傷雜志， 2014， 30 （6） ： 495-498.

[3]余利鵬， 羅永湘. 跟腱損傷治療進展[J]. 中國修復重建外科雜志， 2003， 17 （4） ： 343-345.

[4]劉俊，呂紅斌，黃新鋒，等. 游離皮瓣移植修復老年患者四肢皮膚軟組織缺損[J]. 中國現代醫學雜志， 2013， 23 （22） ： 66-69.

[5]陳欣，王浩，戴允東，等. 負壓引流技術輔助人工真皮與自體皮移植修復關節開放和/或骨折處骨外露創面的臨床研究[J]. 中華燒傷雜志， 2015， 31 （2） ： 93-97.

[6]郭振榮. 脫細胞異種真皮基質作為修復材料大有可為[J]. 中華燒傷雜志， 2002， 18 （5） ： 261-262.

[7]馮祥生，譚家駒，阮樹斌，等. 脫細胞豬真皮基質覆蓋治療人深二度燒傷[J]. 第一軍醫大學學報， 2002， 22 （9） ： 844-848.