五級(jí)聯(lián)管助力高血壓管理

摘要：高血壓是我國(guó)心腦血管疾病中較為常見的一種，同時(shí)也是其他心血管疾病的導(dǎo)火索?，F(xiàn)階段我國(guó)存在著大量的高血壓疾病患者，但是我國(guó)對(duì)于高血壓疾病的管控和治療則一直處在摸索和探究的狀態(tài)。分級(jí)管理的制定和實(shí)施不僅僅有助于提升區(qū)域范圍的醫(yī)療水平，也能夠切實(shí)改善本地的醫(yī)療現(xiàn)狀，對(duì)于提升治愈率以及患者滿意度，起到了顯著的作用，對(duì)于高血壓疾病的防控更是起到了關(guān)鍵性的作用。本文在探究了五級(jí)聯(lián)管實(shí)施背景和措施的基礎(chǔ)上，分析了這一管理體系對(duì)于高血壓疾病管理起到的作用，為實(shí)際的醫(yī)療工作提供了實(shí)際意義。

關(guān)鍵詞：高血壓管理;五級(jí)聯(lián)管;慢性病管理

一、五級(jí)聯(lián)管施行背景與目的

寧波市海曙區(qū)古林鎮(zhèn)區(qū)域面積47平方公里，轄24個(gè)行政村，服務(wù)人口10.9萬(wàn)人，高血壓人群達(dá)10208人。下轄24家村衛(wèi)生室，21名鄉(xiāng)村醫(yī)生平均年齡近60歲，知識(shí)更新慢，接受能力弱，特別在慢性?。ǜ哐獕海┕芾砩巷@得力不從心。

2018年初，我院創(chuàng)立慢性病五級(jí)聯(lián)管項(xiàng)目，通過層層落實(shí)、步步督導(dǎo)，工作效率得到提高、管理質(zhì)量得到提升，形成群防群控，多方共建的立體格局，增強(qiáng)了高血壓管理的依從性，從而讓社區(qū)居民有更多的獲得感、幸福感。

二、五級(jí)聯(lián)管及其職責(zé)

一級(jí)聯(lián)管為村衛(wèi)生室的社區(qū)醫(yī)生，其職責(zé)是高血壓病人日常隨訪工作，開展健康教育，提升群眾保健意識(shí)和健康水平。

二級(jí)聯(lián)管為村級(jí)健康管理員，由各村婦女主任、健康志愿者、公衛(wèi)聯(lián)絡(luò)員等組成。其職責(zé)是分發(fā)各類通知、調(diào)查摸底、開展健康宣教、組織居民參加自我管理小組活動(dòng)等。

三級(jí)聯(lián)管為三個(gè)片區(qū)長(zhǎng)，其職責(zé)是幫助分管的村衛(wèi)生室做好高血壓管理的業(yè)務(wù)指導(dǎo)，分析工作存在問題，并把不能解決的問題反饋給社管科全科團(tuán)隊(duì)和片區(qū)分管院長(zhǎng)。

四級(jí)聯(lián)管為社管科全科團(tuán)隊(duì)，職責(zé)是制定政策、做好業(yè)務(wù)指導(dǎo)、統(tǒng)籌安排工作任務(wù)、組織考核并及時(shí)反饋。

五級(jí)聯(lián)管為片區(qū)分管院長(zhǎng)，其職責(zé)是督導(dǎo)各自片區(qū)內(nèi)工作完成情況、解決分管片區(qū)內(nèi)的問題與困難。

三、“五級(jí)聯(lián)管”具體做法

1、出臺(tái)《社區(qū)慢性病操作手冊(cè)》，制作不同級(jí)別高血壓管理路徑，并對(duì)常見問題作出解答，社區(qū)醫(yī)生可以按圖索驥，使高血壓管理簡(jiǎn)便、明了。在后續(xù)的使用過程中，也要根據(jù)醫(yī)療水平發(fā)展現(xiàn)狀以及醫(yī)療技術(shù)的引進(jìn)情況對(duì)操作手冊(cè)進(jìn)行更新，確保醫(yī)學(xué)資料能夠在實(shí)際的醫(yī)護(hù)工作中發(fā)揮作用。在手冊(cè)中也要包含特殊和復(fù)雜病情，為社區(qū)醫(yī)生的工作提供更為全面的幫助。

2、由健康管理員組織成立高血壓自我管理小組，定期開展小組會(huì)議，利用他們服務(wù)便利、時(shí)間便利、易于溝通的優(yōu)勢(shì)，相互交流管理經(jīng)驗(yàn)，互相監(jiān)督、共同提高。在日常的醫(yī)護(hù)工作中，小組中的各個(gè)成員應(yīng)當(dāng)形成互幫互助、多溝通的工作氛圍，對(duì)自己所管轄、負(fù)責(zé)的社區(qū)中比較典型的病例進(jìn)行探究和總結(jié)，并將其作為典型病例分享出來，為其他的醫(yī)護(hù)人員提供參考，促進(jìn)醫(yī)護(hù)工作的良性發(fā)展。各個(gè)成員之間也應(yīng)當(dāng)對(duì)日常的醫(yī)護(hù)工作進(jìn)行監(jiān)督，針對(duì)工作過程中存在的失誤進(jìn)行檢討和改進(jìn)，推薦鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療的全面發(fā)展，從而對(duì)高血壓疾病進(jìn)行更有效的管控。

3、發(fā)揮三級(jí)網(wǎng)絡(luò)作用，讓高血壓管理落到實(shí)處。村衛(wèi)生室的社區(qū)醫(yī)生開展高血壓人群的日常隨訪干預(yù)工作，并按規(guī)范填寫鎮(zhèn)衛(wèi)生院印制的《高血壓患者服務(wù)記錄卡》，對(duì)于隨訪過程中有血壓控制不理想的患者上轉(zhuǎn)至社管科全科團(tuán)隊(duì)就診，由全科團(tuán)隊(duì)醫(yī)生對(duì)控制不滿意人群進(jìn)行進(jìn)一步隨訪管理，包括健康生活方式指導(dǎo)、服藥調(diào)整、健康教育等。通過以上措施仍控制不滿意患者，轉(zhuǎn)診至三級(jí)網(wǎng)絡(luò)診治管理，三級(jí)網(wǎng)絡(luò)由市、區(qū)醫(yī)聯(lián)體單位下沉到我院的專家組成，這樣不出鎮(zhèn)就能就近解決問題?；颊叻?wù)記錄卡并交由患者自行保管，記錄了患者每次所檢測(cè)的血壓數(shù)據(jù)，以便患者隨時(shí)了解自身情況，引導(dǎo)患者主動(dòng)參加管理，大大提高了患者自我管理意識(shí)，提升患者的依從性。

4、強(qiáng)化考核，落實(shí)績(jī)效。五級(jí)聯(lián)管實(shí)施一月一督導(dǎo) 、一季一考核，按項(xiàng)目考核落實(shí)績(jī)效獎(jiǎng)懲，限期落實(shí)整改。并把考核獎(jiǎng)懲結(jié)果嚴(yán)格在績(jī)效分配中落實(shí)和兌現(xiàn)，最終通過項(xiàng)目考核、績(jī)效激勵(lì)讓醫(yī)務(wù)人員學(xué)會(huì)怎么去做高血壓管理工作，愿意去做此項(xiàng)工作，真正體現(xiàn)績(jī)效杠桿、多做多得的效果。

5、定期開展醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)。所有上崗的醫(yī)護(hù)人員，必須要定期接受高血壓疾病防治、管理等方面的培訓(xùn)，在培訓(xùn)的過程中不僅僅要注重醫(yī)學(xué)知識(shí)的講解和測(cè)驗(yàn)，也要針對(duì)本地區(qū)居民、患者的實(shí)際情況進(jìn)行分析和說明。由于每個(gè)地區(qū)的防治工作不同，在培訓(xùn)的過程中要注重結(jié)合本地區(qū)村鎮(zhèn)的發(fā)展情況以及居民患病情況，讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)村民健康情況有一個(gè)更為深入、全面的認(rèn)識(shí)。定期開展培訓(xùn)，也可以讓醫(yī)護(hù)人員在第一時(shí)間學(xué)習(xí)到最新的醫(yī)療技術(shù)和看護(hù)手段，從而為村民們提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

四、工作成效

通過五級(jí)聯(lián)管壓實(shí)工作責(zé)任，高血壓患者健康管理目標(biāo)完成率從2017年的35%提升到現(xiàn)在42%，高血壓規(guī)范管理率從45%提升到現(xiàn)在的66%，管理人群血壓控制率38%提升到現(xiàn)在的62%。結(jié)合多種形式的健康教育，改變不良生活習(xí)慣和行為方式，促使其積極規(guī)范的治療，提高自身健康維護(hù)能力，提高治療的依從性，可有效控制慢性病的發(fā)病及進(jìn)展。

結(jié)束語(yǔ)

五級(jí)聯(lián)管制度的推廣和實(shí)施，能夠在鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域建立起更為完善、有效的疾病管控體系。各個(gè)級(jí)別的工作人員都能夠積極的參與到村民高血壓疾病診斷、治療和檢測(cè)等環(huán)節(jié)中，一旦患者發(fā)病或病情惡化，能夠及時(shí)得到治療。不僅僅有助于穩(wěn)定患者的病情，也能夠?yàn)楹罄m(xù)的治療帶去一定的輔助作用。五級(jí)管理制度的落實(shí)關(guān)系到鄉(xiāng)鎮(zhèn)區(qū)域居民們的健康狀況以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療水平的發(fā)展，是當(dāng)前醫(yī)療工作整改的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)：

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