高血壓腦出血患者護(hù)理體會(huì)

一、高血壓腦出

是指因長(zhǎng)期的高血壓和腦動(dòng)脈硬化使腦內(nèi)小動(dòng)脈因發(fā)生病理性的改變而破裂出血。在各種非損傷性腦出血的病因中，高血壓占60%左右，它是高血壓病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，多見(jiàn)于50—60歲的病人，男性發(fā)病率稍高于女性。臨床上以突然的頭痛、眩暈、嘔吐、肢體偏癱、失語(yǔ)甚至意識(shí)障礙為其主要表現(xiàn)。出血體積較小者治療上以保守為主，如出血量大，則需行手術(shù)清除血腫。由于此病殘廢和死亡率高，又是常見(jiàn)病，故應(yīng)高度重視。

分類（出血部位）：（1）.大腦基底節(jié)區(qū)出血：約占70%，累及內(nèi)囊而引起偏癱、雙側(cè)眼球向患側(cè)注視、說(shuō)話不清或失語(yǔ)等，重者可引起意識(shí)障礙，生命體征改變等。

（2）腦葉皮層下白質(zhì)出血：額葉、顳葉、頂葉、枕葉均可發(fā)生，以頂顳部多發(fā)，引起惡心、嘔吐、神志不清、煩躁不安、全身抽搐等。

（3）.腦室出血：靠近腦室的腦出血破入腦室呈繼發(fā)性腦室出血。

（4）.腦橋出血：病人有昏迷、四肢癱瘓、眼球固定、瞳孔改變、高熱等。

（5）.小腦出血：一側(cè)枕部劇烈頭痛、嘔吐、眩暈、昏迷，壓迫腦干可出現(xiàn)去大腦強(qiáng)直，生命體征不穩(wěn)，腦疝等。

二、發(fā)病機(jī)制

高血壓既是動(dòng)脈粥樣硬化的原因之一，又可加速動(dòng)脈粥樣硬化的過(guò)程。硬化的血管壁變脆弱，易于破裂;高血壓病的長(zhǎng)期慢性血壓增高，可導(dǎo)致腦動(dòng)脈產(chǎn)生一些特殊的病理變化，如：形成微小動(dòng)脈瘤、小動(dòng)脈的脂肪玻璃樣變、小動(dòng)脈壁形成夾層動(dòng)脈瘤等，可在血壓驟然升高時(shí)碰裂出血，一旦在情緒激動(dòng)、體力過(guò)度等誘因下出現(xiàn)血壓急劇升高，超過(guò)其血管壁所能承受的壓力時(shí)，血管就會(huì)碰裂出血，形成顱內(nèi)大小不等的出血灶。

三、臨床表現(xiàn)

1.突然的頭痛或頭暈，伴嘔吐;

2.多伴有不同程度的意識(shí)障礙;

3.出現(xiàn)不同程度的偏癱，甚至失語(yǔ);

4.大小便失禁;

5.出血量大和累及腦干者，還可出現(xiàn)瞳孔不等大，呼吸深慢、去腦強(qiáng)直等癥狀;

6.發(fā)病時(shí)血壓明顯高于平時(shí)血壓;

7.上述癥狀體征可在數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)展至高峰;

8.基底節(jié)區(qū)出血特有的臨床表現(xiàn)：

典型可見(jiàn)三偏體征（病灶對(duì)側(cè)偏癱、偏身感覺(jué)缺失和偏盲等），大量出血可出現(xiàn)意識(shí)障礙，也可穿破腦組織進(jìn)入腦室組織。

①殼核出血：主要是豆紋動(dòng)脈外側(cè)支破裂，通常引起對(duì)側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)功能缺損，持續(xù)性同向性偏盲，可出現(xiàn)雙眼向病灶對(duì)側(cè)凝視不能，主側(cè)半球可有失語(yǔ);

②丘腦出血：由丘腦動(dòng)脈破裂所致，產(chǎn)生較明顯感覺(jué)障礙，短暫的同向性偏盲;出血灶壓迫皮質(zhì)語(yǔ)言中樞可產(chǎn)生失語(yǔ)癥，丘腦局灶性出血可出現(xiàn)獨(dú)立的失語(yǔ)綜合征，預(yù)后好;丘腦出血特點(diǎn)是：上下肢癱瘓等，大量出血使中腦上視中樞受損，眼球向下偏斜，如凝視鼻尖;意識(shí)障礙多見(jiàn)且較重，出血波及丘腦下部或破入第三腦室則昏迷加深，瞳孔縮，出現(xiàn)去皮質(zhì)強(qiáng)直等;累及丘腦底核或紋狀體可見(jiàn)偏身舞蹈。

根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下六級(jí)：

0級(jí) 完全癱瘓，不能作任何自由運(yùn)動(dòng)。

Ⅰ級(jí) 可見(jiàn)肌肉輕微收縮。

Ⅱ級(jí) 肢體能在床上平行移動(dòng)。

Ⅲ級(jí) 肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面。

Ⅳ級(jí) 肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)

Ⅴ級(jí) 肌力正常，運(yùn)動(dòng)自如。

四、治療

保守治療：適用于血腫較小并存在手術(shù)禁忌癥者。

手術(shù)治療：開(kāi)顱顱內(nèi)血腫清除術(shù)或血腫腔穿刺引流術(shù)，是我們科常用的手術(shù)方法，其目的在于消除血腫，緩解腦組織受壓，改善腦血液循環(huán)以求挽救病人生命，并有助于神經(jīng)功能的恢復(fù)。

手術(shù)指征：（1）出血量：腦葉出血大于等于30ml，基底節(jié)區(qū)出血大于等于30ml，丘腦出血大于等于10ml，小腦出血大于等于10ml，引起阻塞性腦積水，腦室積血;或顱內(nèi)出血量雖未達(dá)到手術(shù)指征量，但出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者。

意識(shí)的改變：在行保守治療期間，突然出現(xiàn)意識(shí)障礙加深，則應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)。

五、護(hù)理要點(diǎn)及措施

1.腦組織噶灌注異常，有顱內(nèi)在出血的危險(xiǎn)

A.術(shù)后嚴(yán)密觀察患者頭部傷口引流液的顏色、性質(zhì)及量，并做好記錄，若引流液的顏色呈鮮紅色且量突然增多，應(yīng)警惕是否有顱內(nèi)再出血;勤擠捏引流管，保持管道通暢，引流管給予有效二次固定，防止脫管導(dǎo)致引流失敗。

B.我們給予每小時(shí)觀察患者瞳孔、意識(shí)及生命體征的變化，尤其是血壓，保持血壓恒定， 每小時(shí)記錄一次，必要時(shí)應(yīng)用藥物控制（如：注射用硝普鈉，硝苯地平緩釋片等）。

C.遵醫(yī)囑給予甘露醇125ml+速尿10mg靜滴每日兩次，輸注脫水藥物時(shí)，應(yīng)盡量選擇粗大、直且彈性較好的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)處，輸液過(guò)程中加強(qiáng)巡視，防止液體外滲。

2.呼吸模式的改變（氣管切開(kāi)）：預(yù)防肺部感染

A.由于顱神經(jīng)損傷，臥床時(shí)間長(zhǎng)等因素，致使患者咳痰無(wú)力，呼吸道痰液粘稠，容易引起肺部感染，及墜積性肺炎。

B.我們遵醫(yī)囑及時(shí)給予霧化吸入、翻身、拍背、吸痰，吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，使用一次性吸痰管。

C.我們每天用溫開(kāi)水與苯扎氯胺（1：1的比例）給予病人口腔護(hù)理4次/日，保持口腔清潔，減少口咽部細(xì)菌吸入下呼吸道。

D.抬高床頭30°-45°，接觸患者前后用快速手消劑消毒雙手，預(yù)防交叉感染。

E.定時(shí)做痰培養(yǎng)，加強(qiáng)抗感染治療，遵醫(yī)囑給予注射用頭孢噻肟/他唑巴坦鈉2次/日靜滴。

PICC置管的護(hù)理：

A.PICC置管后24小時(shí)需更換一次敷貼，以后每周更換一次敷貼、肝素帽，如有潮濕或敷料卷邊應(yīng)及時(shí)更換

B.輸液前先抽回血確認(rèn)導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)，再予生理鹽水10ml或20ml脈沖式?jīng)_管。

C.每次輸液后用10ml或20ml生理鹽水連續(xù)脈沖沖管并正壓封管，禁止用靜脈點(diǎn)滴或普通靜脈推注的方式?jīng)_管和封管。

D.輸注血制品、高滲性液體（脂肪乳、氨基酸、甘露醇）等粘滯性藥物前后應(yīng)用生理鹽水沖管后再接其他輸液。

E.妥善固定好導(dǎo)管，避免活動(dòng)時(shí)牽動(dòng)導(dǎo)管。皮膚、導(dǎo)管、貼膜三者合一，排盡貼膜下的氣泡。

F.換藥時(shí)觀察并記錄體外導(dǎo)管的刻度，妥善固定導(dǎo)管（S型或U型）。

G.由于過(guò)度活動(dòng)牽動(dòng)導(dǎo)管而致導(dǎo)管體外部分破損、斷裂時(shí)應(yīng)立即修復(fù)導(dǎo)管以防導(dǎo)管滑落到體內(nèi)。

H.順靜脈回流方向除去舊有貼膜，避免牽拉導(dǎo)管。

I.如患者對(duì)貼膜過(guò)敏等原因而必須使用通透性更高的敷料時(shí)，請(qǐng)相應(yīng)縮短更換敷料和消毒穿刺點(diǎn)的時(shí)間。發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)紅腫時(shí)應(yīng)及時(shí)處理。

J.使用PICC輸液時(shí)，應(yīng)經(jīng)常觀察輸液速度，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明原因并妥善處理。

K.換藥過(guò)程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作，將透明貼膜貼到連接器翼形部分的一半處固定導(dǎo)管，使導(dǎo)管體外部分置于貼膜的無(wú)菌保護(hù)下。

L.勿使用暴力沖管。

M.在進(jìn)行維護(hù)后請(qǐng)?jiān)谑褂?維護(hù)表格上登記并簽字。

N.避免置管肢體測(cè)血壓

禁止使用小于10ml的注射器沖管給藥。

禁止將膠布直接貼于導(dǎo)管上。

禁止將導(dǎo)管體外部分人為地移入體內(nèi)。

4.預(yù)防下肢靜脈血栓

長(zhǎng)期臥床患者容易形成下肢深靜脈血栓，我們給予利用下肢墊太高下肢，加強(qiáng)保暖，每?jī)尚r(shí)翻身一次，從而減輕對(duì)下腔靜脈的壓迫。給予氣壓治療每日3次，使用醫(yī)用彈力襪，以外部的壓力抵消各種原因所致的靜脈壓力增高，防止深靜脈血液經(jīng)交通支逆流入淺靜脈，促進(jìn)靜脈血液的良好循環(huán)，并定時(shí)給予患者被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，保護(hù)下肢靜脈，輸注高滲性液體（如脂肪乳氨基酸、甘露醇等）時(shí)盡量避免下肢穿刺。

5.預(yù)防泌尿系感染：患者由于長(zhǎng)期臥床需留置導(dǎo)尿，容易發(fā)生膀胱萎縮和尿路感染，對(duì)腎功能造成嚴(yán)重?fù)p害

給予抬高床頭，有利于尿液從腎臟經(jīng)輸尿管引流到膀胱，保持尿袋低于膀胱水平，及時(shí)傾倒尿液，從而減少尿液逆流引起的尿路感染;留置尿管每2周更換一次，尿袋每周更換一次;給予0.9%氯化鈉注射液膀胱沖洗每周一次;給予苯扎氯銨+溫開(kāi)水會(huì)陰沖洗每日1次;定期查尿常規(guī)，發(fā)現(xiàn)異常給予及時(shí)查尿培養(yǎng)，該患者尿培養(yǎng)為陰性。

6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

患者壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分：21分，且長(zhǎng)期臥床，屬于發(fā)生壓瘡的高危人群。最常發(fā)生的部位有患側(cè)肢體，患側(cè)臀部，骶尾部，骨突處，足跟等處。我們給予加強(qiáng)護(hù)理，每?jī)尚r(shí)翻身扣背，保持床單位清潔干燥，患者出汗較多時(shí)，給予及時(shí)更換潮濕的被服，保持會(huì)陰部清潔干燥，無(wú)異味，給予溫開(kāi)水+苯扎氯銨會(huì)陰沖洗每日一次。