多模式鎮痛在肝膽外科的應用

摘要：目的：為多模式鎮痛（MMA）在肝膽外科中的應用提供參考。方法總結非甾體抗炎藥、對乙酰氨基酚、阿片類鎮痛藥、麻醉科鎮痛藥等藥物的鎮痛效果，靜脈用藥、局部浸潤麻醉、椎管內阻滯、腹膜腔內霧化或滴注、心理干預等鎮痛方法，以及MMA在肝膽外科中的應用。結果與結論肝膽外科圍術期應用MMA，不僅可顯著減少單藥用量及不良反應，還可利用藥物的協同作用或阻斷疼痛反應的不同部位，提高鎮痛療效，有助于患者康復。

關鍵詞：多模式鎮痛;肝膽外科;應用

引言

臨床惡性腫瘤疾病中，肝癌比較常見，其危害性相當大，嚴重威脅患者的生命安全。截至目前，臨床對肝癌的病因及確切分子機制尚不完全清楚，治療應根據患者不同階段酌情進行個體化治療，從而提高療效，延長患者的生命周期，并抑制癌變的蔓延和擴散。手術是臨床治療肝癌的有效選擇，但開腹手術對患者機體造成的創傷大、術中操作對肝臟進行提拉、術后放置腹腔引流管等，極易引發疼痛，而術后疼痛的出現，不僅影響手術總體療效，而且延長傷口愈合時間影響胃腸功能的恢復，甚至引發靜脈血栓的風險。所以，采取科學的護理方法緩解患者的疼痛程度非常關鍵。多模式鎮痛的出現和應用，為臨床鎮痛提供了重要保障作用，將其應用于肝癌開腹手術中，取得了顯著的效果。

1鎮痛藥物

1.1非甾體抗炎藥（NSAIDs）

NSAIDs主要通過阻斷環氧合酶-1（COX-1）和COX-2的酶促作用來減少前列腺素合成，從而減少與組織損傷相關的外周傷害感受。NSAIDs包括非選擇性抑制劑（如阿司匹林）和COX-2選擇性抑制劑（如帕瑞昔布和塞來昔布）。有研究表明，NSAIDs的使用能減少嗎啡15%～55%的使用量，并顯著降低阿片類鎮痛藥物不良反應發生率。世界衛生組織（WHO）在疼痛性疾病藥物治療的階梯方案中提出，首選非阿片類鎮痛藥物（如NSAIDs）治療疼痛，如無效再選用阿片類鎮痛藥物。2012年，美國麻醉醫師學會推薦使用MMA以有效緩解術后疼痛，并將NSAIDs作為首選藥物（但其鎮痛作用有“天花板效應”，不宜超劑量使用）。NSAIDs廣泛用于肝膽外科手術鎮痛。徐春艷等在肝癌開腹手術后常規給予氟比洛芬酯注射液靜脈滴注（100mg，每12h1次，用藥3d），或給予帕瑞昔布鈉肌肉注射（40mg，每12h1次，用藥3d），再改為塞來昔布口服（200mg，每12h1次），連續3次疼痛評分低于3分時停用。相比于傳統鎮痛方法，使用該方法治療的患者，其術后24h疼痛程度、術后疼痛對情緒的影響、疼痛對身體或日常生活的影響均有所改善。氟比洛芬酯以脂微球為載體，具有靶向鎮痛作用，廣泛應用于臨床。研究發現，在腹腔膽囊鏡圍術期使用氟比洛芬酯進行超前鎮痛，能顯著緩解術后的疼痛，效果比在術后使用相同劑量的同類藥物更好。

1.2阿片類鎮痛藥

阿片類鎮痛藥物是臨床應用最廣泛的術后鎮痛藥物。阿片類受體屬G蛋白偶聯受體（GPCR），目前已發現9種，其中μ，δ，κ阿片受體通過CNS調控機體疼痛等的傳導。μ阿片受體鎮痛藥物主要有芬太尼、瑞芬太尼、DAMGO和哌替啶等，δ阿片受體鎮痛藥物包括DPDPE，DADLE，DeltorphinI，SNC80等，κ阿片受體鎮痛藥物主要有U-50，488，U69593，SalvinorinA，Dynor-phinA等，目前僅μ阿片受體激動劑應用于臨床。阿片類鎮痛藥物較多的不良反應限制了其應用，在MMA中常與其他藥物聯用或結合其他鎮痛措施使用。

1.3其他鎮痛藥

加巴噴丁最早作為抗癲癇藥物在臨床使用，現也作為輔助藥物用于術后鎮痛，鎮痛機制尚不明確，目前公認的機制主要有：1）濃度依賴性抑制NMDA受體活性，抑制興奮性突觸后電位的產生和神經元興奮性，從而減少高鈣電導誘發的神經元異常放電及其所導致的神經疼痛;2）抑制突觸前的電壓門控鈣通道α2δ亞單位的抗原決定基，緩慢抑制鈣電流產生，或直接抑制P/Q型鈣通道而減少神經元的鈣離子內流，阻滯痛覺信息的傳遞。研究發現，術前應用加巴噴丁可明顯減少術后的視覺模擬評分（VAS）。新型抗驚厥藥物普瑞巴林也具有治療各類神經痛的作用，且較加巴噴丁有更好的藥理學特性，更適用于術后鎮痛。普瑞巴林是γ-氨基丁酸（GABA）受體激動劑，通過作用于突觸前的電壓門控鈣通道α2δ亞單位抑制神經元興奮性，減少疼痛信號的產生。普瑞巴林對術后急性疼痛效果顯著，并能有效預防其演變為慢性疼痛綜合征。普瑞巴林常應用于肝膽外科腹腔膽囊鏡手術，術前使用能減少其他藥物的用量，可降低VAS評分。但也有術后鎮痛效果不好的，且會引起加巴噴丁類藥品不良反應，需與其他藥物聯用。

2鎮痛方法

2.1針刺鎮痛

電生理學研究表明，針感感受裝置的興奮是通過針感感受器的換能作用，將針刺刺激轉換成了相應的神經沖動 -針刺信息。針刺信息沿著一定的外周和中樞路徑，傳導到腦的高級部位，最后導致針感的形成。其作用于皮膚和肌肉中的神經末梢，興奮了 Aδ 和 Aβ 神經纖維，這些信號被傳入脊髓后，主要沿前側索上行，經丘腦系到達丘腦的核團，最后上達大腦皮層，產生酸麻脹痛等主觀感覺;同時發出側支，到達低位腦干核團，如 PAG 等，也到達間腦的韁等，還可能到達邊緣系統的伏隔核等以及大腦的皮質，激活腦的下行抑制系統以及調制通路，經由脊髓背外側索下行，抑制脊髓后角神經元的傷害感受能力，最終達到緩解和消除疼痛的能力。

2.2靜脈用藥

通過靜脈給予鎮痛藥物能快速達到較好的鎮痛效果，是肝膽外科術后最常用的鎮痛方法。近年來，臨床開始使用靜脈自控鎮痛方法為術后患者減輕疼痛。給肝膽手術后患者使用靜脈自控鎮痛方法緩解疼痛，發現其比硬膜外鎮痛具有更高的安全性及更好的鎮痛效果。

結語

綜上，對肝癌患者行開腹手術治療的同時，配合多模式鎮痛護理，可有效緩解患者術后疼痛程度，提高護理滿意度評價，故方案推廣意義大。

參考文獻：

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