輸液港常見(jiàn)并發(fā)癥的護(hù)理研究進(jìn)展

摘要：輸液港是臨床靜脈置管輸液通路的新技術(shù)，因其導(dǎo)管尖端到達(dá)人體上腔靜脈，感染率較低，使用年限較長(zhǎng)，給護(hù)士在臨床中應(yīng)用帶來(lái)了便利減輕了工作量;給患者減輕了痛苦提高了生活質(zhì)量，被廣泛的應(yīng)用于臨床之中。本研究通過(guò)探討輸液港近年來(lái)臨床應(yīng)用情況，以期總結(jié)在護(hù)理工作中出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞、感染、導(dǎo)管扭轉(zhuǎn)斷裂、藥物外滲等一系列并發(fā)癥的原因和相關(guān)護(hù)理措施，為護(hù)理學(xué)者進(jìn)行護(hù)理臨床工作與研究提供參考。

關(guān)鍵字：植入式輸液港;并發(fā)癥;護(hù)理

植入式靜脈輸液港，簡(jiǎn)稱為輸液港（implantable venous access port，IVAP）[1]，最初由Broviac等發(fā)明并運(yùn)用于臨床，是臨床靜脈置管輸液通路的新技術(shù)，其最大的特點(diǎn)是可將整個(gè)輸液裝置埋植在皮下，長(zhǎng)期留置，廣泛應(yīng)用于長(zhǎng)期輸注藥物、化療、腸外營(yíng)養(yǎng)、血樣采集、輸血等。輸液港由底座和導(dǎo)管兩部分組成，底座可供穿刺使用，導(dǎo)管材質(zhì)為特殊硅樹(shù)脂材料，不易形成血栓。臨床目前被廣泛應(yīng)用于各類腫瘤患者與需長(zhǎng)期靜脈高營(yíng)養(yǎng)的重癥患者。國(guó)外自上世紀(jì)80年代開(kāi)始發(fā)明使用輸液港，在臨床應(yīng)用中導(dǎo)管尖端到達(dá)人體上腔靜脈，感染率較低，使用年限較長(zhǎng)。避免了反復(fù)靜脈穿刺和刺激性藥物給病人造成的折磨，提高了生活質(zhì)量，也減輕了護(hù)士的工作量。盡管輸液港具有低感染率、日常活動(dòng)影響小等優(yōu)點(diǎn)，但其仍存在早期并發(fā)癥如氣胸、血胸和動(dòng)脈破裂等[2]，晚期并發(fā)癥主要包括導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管斷裂、扭轉(zhuǎn)、移位、脫落，導(dǎo)管夾閉綜合征，感染，藥物外滲等[3]。現(xiàn)將臨床護(hù)理工作中輸液港常見(jiàn)的并發(fā)癥及護(hù)理方法進(jìn)行一綜述。

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1.1導(dǎo)管堵塞

回抽有回血但輸注緩慢，可能與患者體位有關(guān)或?qū)Ч苋话昴ぞo貼血管壁，可囑患者改變體位、注入生理鹽水使導(dǎo)管與血管壁分離，回抽通暢，方可輸注通暢。長(zhǎng)期輸液患者，輸液港開(kāi)口處易形成蛋白沉積或藥物沉積，安豐英等[4]認(rèn)為在使用及維護(hù)過(guò)程中常因沖管封管方法不正確、沒(méi)有定期沖管、沖管量不足等原因引起導(dǎo)管堵塞。季麗軍[5]為防止藥物沉積，在使用輸液港前后均使用生理鹽水脈沖式漩渦狀沖管，以保證注射座內(nèi)的清潔;尤其在有配伍禁忌和易結(jié)晶的藥物輸注時(shí)，也要使用生理鹽水脈沖式漩渦狀沖管，確保清潔。每次輸液完畢應(yīng)先用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再用3～5ml肝素100U/L肝素鹽水封管可減少血栓產(chǎn)生。纖維蛋白鞘發(fā)生概率高達(dá)55%～100%，是造成導(dǎo)管功能障礙最常見(jiàn)的原因[6]，可用注射纖維溶解藥物溶解纖維活瓣，使輸液順暢[7]。若仍不能回抽回血或補(bǔ)液不暢，應(yīng)及時(shí)行相關(guān)檢查，若導(dǎo)管打折需手術(shù)恢復(fù)，若發(fā)生斷裂或嚴(yán)重堵塞需手術(shù)取出輸液港。

1.2導(dǎo)管斷裂、扭轉(zhuǎn)、移位、脫落

在置管前與置管后，對(duì)患者及其家屬做好詳細(xì)的解釋說(shuō)明，維護(hù)宣教，使患者及家屬了解并掌握輸液港相關(guān)的護(hù)理知識(shí)[8]，反復(fù)強(qiáng)調(diào)使用輸液港時(shí)的注意事項(xiàng)[9]。輸液推注時(shí)使用10ml以上的注射器，排除因推注壓力過(guò)大而導(dǎo)致脫管的危險(xiǎn)患者如肩外展導(dǎo)致輸液不暢應(yīng)囑患者更換體位，避免患者肩部過(guò)大幅度活動(dòng)。如因劇烈運(yùn)動(dòng)引發(fā)輸液不暢，不可強(qiáng)行推注，應(yīng)急行X片確定導(dǎo)管位置。若導(dǎo)管斷裂、脫落、移位至右心房、右心室、肺動(dòng)脈未及時(shí)取出，則有可能造成嚴(yán)重的心肺功能損壞的并發(fā)癥，是輸液港最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一 [10]。一旦導(dǎo)管斷裂并發(fā)生移位，首選介入方法取出[11]。

1.3導(dǎo)管夾閉綜合征

出現(xiàn)夾閉綜合征的臨床表現(xiàn)時(shí)，需停止補(bǔ)液行胸部攝片來(lái)輔助診斷。拍片時(shí)患者體位應(yīng)直立，雙臂自然垂放，肩部保持自然，不聳肩，不扭轉(zhuǎn)。若檢測(cè)導(dǎo)管是否出現(xiàn)破損時(shí)，應(yīng)行導(dǎo)管造影術(shù)確定導(dǎo)管狀態(tài);若導(dǎo)管受壓出現(xiàn)導(dǎo)管狹窄，應(yīng)考慮拔管;若導(dǎo)管出現(xiàn)破損或斷裂，應(yīng)立即拔管。

1.4感染

無(wú)特殊原因應(yīng)盡量選擇右側(cè)置管，術(shù)前嚴(yán)格消毒穿刺部皮膚，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，囊袋使用凝血酶紗布徹底止血，并常規(guī)留置引流條，術(shù)后規(guī)范抗感染、止血。對(duì)于免疫力低下易發(fā)生全身性感染患者，可提前告知醫(yī)生，遵醫(yī)囑予藥物提高白細(xì)胞，進(jìn)行保護(hù)性隔離;穿刺后加強(qiáng)觀察切口及輸液港周?chē)袩o(wú)紅腫疼痛等異常情況、換藥，保持皮膚清潔。

從護(hù)理角度要規(guī)范化培訓(xùn)護(hù)士對(duì)輸液港的操作，對(duì)于輸液港的維護(hù)以及蝶翼針穿刺時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，盡量減少人為風(fēng)險(xiǎn)因素[12]。妥善固定穿刺針與港座，穿刺點(diǎn)貼無(wú)菌敷料，保持外敷料清潔干燥，每周定期更換。在使用中若有卷邊或滲出者，蝶翼針使用超過(guò)10天者，應(yīng)及時(shí)更換。每次靜脈注射前檢查注射針與港體銜接是否完好，回抽回血是否通暢。還應(yīng)對(duì)病房定期消毒，減少細(xì)菌感染概率[13];Laurenzi等認(rèn)為皮膚微生物菌落是引發(fā)感染的相關(guān)原因，主要致病病菌為金黃色葡萄球菌，但其它菌群如葡萄球菌、真菌等也可導(dǎo)致全身感染。主要由于患者化療后自身免疫力下降，其他部位菌群隨血管附著于導(dǎo)管而引發(fā)。如患者免疫力低發(fā)生感染，應(yīng)停用輸液港局部外敷聯(lián)合抗生素封閉治療。

1.5藥物外滲

嚴(yán)格無(wú)菌操作、穿刺操作，避開(kāi)上次穿刺點(diǎn)。輸液過(guò)程中應(yīng)時(shí)刻注意港座部位皮膚組織是否腫脹，及時(shí)告知患者輸液過(guò)程中注意事項(xiàng)。加強(qiáng)對(duì)使用輸液港輸注刺激性藥物的巡視，是否有熱、痛、紅、腫、癢等不適。告知患者注意保護(hù)穿刺處，避免碰撞，穿刺側(cè)肢體不易做劇烈運(yùn)動(dòng)，保持針頭的穩(wěn)定性，防止針頭在穿刺隔內(nèi)擺動(dòng)，造成損傷甚至脫出。一旦出現(xiàn)局部灼熱、疼痛、紅腫、瘙癢等，發(fā)生輸注藥物外滲時(shí)，立即行輸液港造影，不必拔除蝶翼針。

若導(dǎo)管形成纖維蛋白鞘使藥物外滲，給予溶栓劑藥物尿激酶和組織纖溶酶等治療。溶栓后再次行導(dǎo)管造影，確保蛋白鞘完全溶解方可再次使用輸液港。但目前只能短暫改善導(dǎo)管功能障礙，不能從根本上防止纖維蛋白鞘再次發(fā)生[14]。

2 小結(jié)

綜上所述，為延長(zhǎng)輸液港的使用期限，避免給患者造成痛苦，提高醫(yī)者手術(shù)技能和臨床護(hù)理人員操作技能。應(yīng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)輸液港相關(guān)的理論知識(shí)，提高臨床護(hù)士的相關(guān)護(hù)理技能。使護(hù)理人員在使用輸液港的臨床工作和維護(hù)中，對(duì)發(fā)生的異常情況能夠及時(shí)準(zhǔn)確做出判斷，從而為患者減輕痛苦，提供更為優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。對(duì)于一些可控的并發(fā)癥，應(yīng)仔細(xì)觀察、分析并及時(shí)處理。從可控性因素入手，加強(qiáng)技術(shù)培訓(xùn)，使護(hù)理人員規(guī)范并熟練植港技術(shù)，掌握正確規(guī)范的沖封管方法，加強(qiáng)向患者及其家屬的宣教工作，提高患者的依從性。從源頭避免輸液港相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，保障輸液港的使用安全，減少輸液港非計(jì)劃性拔管的發(fā)生，最大限度延長(zhǎng)輸液港使用壽命。目前輸液港的使用和維護(hù)在北京、上海、廣州這樣的一線城市發(fā)展比較全面和規(guī)范，很多基層醫(yī)院發(fā)展不是很完善。很多前來(lái)求醫(yī)的患者并非來(lái)自本地，對(duì)輸液港后期的維護(hù)無(wú)法做到及時(shí)、規(guī)范、安全。因此，導(dǎo)管維護(hù)和患者健康教育是當(dāng)前主要任務(wù)，今后的研究可著眼于如何培養(yǎng)專科護(hù)理人員，為植入輸液港的患者提供更多優(yōu)質(zhì)的延伸服務(wù)。

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