宮腔鏡及超聲檢查在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中的價(jià)值*

楊秀梅 劉 洋 邵迎華 畢 翠 韓 哲 孫廣宇

子宮內(nèi)膜病變是臨床危害女性健康的主要疾病之一，對(duì)女性心理、生理及生活質(zhì)量均造成影響[1]。子宮內(nèi)膜病變的早期診斷和有效治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量，預(yù)防不孕癥及惡性病變發(fā)生等意義重大[2-3]。

目前，病理學(xué)檢查是最有效的診斷方法，但其具有一定創(chuàng)傷性，存在一定風(fēng)險(xiǎn)，且患者接受度較低；而診斷性刮宮同樣具備較準(zhǔn)確診斷率，但該方法對(duì)子宮損傷較大，對(duì)女性生育能力有一定影響，且對(duì)局限性病灶有較高漏診率，推廣應(yīng)用價(jià)值有限。隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展，陰道超聲檢查(transvaginal ultrasonography，TVS)與宮腔鏡檢查(hysteroscopy，HS)被逐漸運(yùn)用于臨床中，兩種方法各具優(yōu)勢(shì)，已成為當(dāng)下子宮內(nèi)膜病變?cè)缙谠\斷的主要方法[4]。為進(jìn)一步了解TVS和HS檢查的利弊及其應(yīng)用價(jià)值，本研究對(duì)314例疑似子宮內(nèi)膜病變患者使用兩種方法檢查，并對(duì)其診斷結(jié)果進(jìn)行探究比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年6月至2018年5月滄州市人民醫(yī)院收治的314例疑似子宮內(nèi)膜病變患者資料，年齡21～75歲，平均年齡(55.7±5.61)歲；其中196例子宮內(nèi)膜厚度為5～10 mm，118例子宮內(nèi)膜厚度＞10 mm。所有病例均分別使用TVS和HS進(jìn)行檢查，經(jīng)術(shù)后病理學(xué)確認(rèn)，或使用HS下進(jìn)行組織活檢，詳細(xì)記錄檢查結(jié)果。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①病癥表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、白帶增多、經(jīng)量增多且經(jīng)期延長(zhǎng)等；②均符合相關(guān)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷標(biāo)準(zhǔn)。③患者年齡20～80歲。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①近2個(gè)月內(nèi)接受過(guò)心臟手術(shù)者；②合并有嚴(yán)重心肺腎等臟器疾病；③存在語(yǔ)言表達(dá)障礙或意識(shí)障礙者；④有精神疾病或神經(jīng)病者；⑤妊娠期或哺乳期患者；⑥合并宮頸病變或陰道病變者。

1.3 儀器設(shè)備

采用HD9型彩色多普勒超聲儀(荷蘭飛利浦)；Wolf 4 mm或STORZ2.7 mm硬管型宮腔鏡檢查系統(tǒng)。

1.4 檢查方法

(1)所有患者入院前均采用彩色多普勒超聲儀行TVS檢查，探頭為C8-4V。檢測(cè)前叮囑患者將膀胱排空，使用避孕套或無(wú)菌套將探頭套住，傾斜、緩慢插入陰道，仔細(xì)對(duì)子宮情況進(jìn)行探查；同時(shí)對(duì)腹部進(jìn)行適當(dāng)按壓，減少腸氣干擾，對(duì)子宮大小、血流量、肌層組織、形態(tài)等進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)完成后詳細(xì)記錄檢測(cè)結(jié)果。

(2)所有患者入院后完成白帶、胸片、心電圖、血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等常規(guī)檢查。排除手術(shù)禁忌證后采用宮腔鏡檢查系統(tǒng)對(duì)患者實(shí)施HS檢查，膨?qū)m介質(zhì)使用濃度0.9%生理鹽水，用6.5號(hào)檢查鏡，設(shè)置膨?qū)m壓80～100 mmHg，通過(guò)宮頸管將宮腔鏡探頭伸入子宮內(nèi)，對(duì)子宮病變部位、內(nèi)膜厚度、宮腔內(nèi)情況及病理增生與周?chē)芊植歼M(jìn)行觀察。

(3)檢查完成后使用電切刀取部分病變組織進(jìn)行活檢，提取出病變組織處理后，使用顯微鏡進(jìn)行觀察，對(duì)疾病種類、病理類型進(jìn)行最終確定。同時(shí)根據(jù)檢查結(jié)果，對(duì)患者實(shí)施手術(shù)治療。

1.5 觀察指標(biāo)

根據(jù)《婦產(chǎn)科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)子宮內(nèi)膜病變進(jìn)行診斷鑒別，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，觀察比較TVS和HS診斷結(jié)果；同時(shí)比較TVS和HS診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、敏感度、準(zhǔn)確率以及符合率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件選用SPPS 20.0處理分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，用x2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

314例疑似子宮內(nèi)膜病變患者經(jīng)術(shù)后病理檢查顯示，無(wú)病變32例，子宮內(nèi)膜病變282例，其中慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎40例、內(nèi)膜萎縮22例、子宮內(nèi)膜癌24例、子宮黏膜下肌瘤44例、子宮內(nèi)膜息肉54例、子宮內(nèi)膜增生98例。

2.2 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較

(1)TVS檢查。314例疑似子宮內(nèi)膜病變患者中無(wú)病變38例，子宮內(nèi)膜病變276例。各類病變TVS檢查與病理診斷符合率：慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎22例(占55.00%)，內(nèi)膜萎縮22例(占100.00%)，子宮內(nèi)膜癌14例(占58.33%)，子宮黏膜下肌瘤32例(占72.73%)，子宮內(nèi)膜息肉36例(占66.67%)，子宮內(nèi)膜增生74例(占75.51%)。

(2)HS檢查。314例疑似子宮內(nèi)膜病變患者中無(wú)病變40例，子宮內(nèi)膜病變274例。各類疾病診斷符合率：慢性非特異性子宮內(nèi)膜炎36例(占90.00%)、內(nèi)膜萎縮22例(占100.00%)、子宮內(nèi)膜癌18例(占75.00%)、子宮黏膜下肌瘤40例(占90.91%)、子宮內(nèi)膜息肉44例(占81.48%)、子宮內(nèi)膜增生80例(占81.63%)。

(3)兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較，HS子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜癌、黏膜下肌瘤以及內(nèi)膜息肉診斷準(zhǔn)確率高于TVS，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=30.721，x2=6.252，x2=11.109，x2=5.710；P＜0.05)，見(jiàn)表1。

2.3 兩種檢查方法診斷敏感度和特異度比較

(1)TVS檢查子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷敏感度為95.65%，特異度為52.63%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為93.62%，陰性預(yù)測(cè)值為62.50%，見(jiàn)表2。

表2 子宮內(nèi)膜病變TVS檢查與病理診斷結(jié)果比較(例)

表1 兩種檢查方法診斷準(zhǔn)確率比較[例(%)]

(2)HS檢查子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷敏感度為99.27%，特異度為75.00%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為96.45%，陰性預(yù)測(cè)值為93.75%，見(jiàn)表3。

表3 子宮內(nèi)膜病變HS檢查與病理診斷結(jié)果比較(例)

(3)兩種方法診斷敏感度和陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=2.646，x2=0.848；P＞0.05)；HS檢查的特異度、陰性預(yù)測(cè)值優(yōu)于TVS檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=10.835，x2=28.571；P＜0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜病變主要包括子宮內(nèi)膜癌、內(nèi)膜萎縮、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜炎癥、內(nèi)膜增生等，大部分為良性病變；病癥表現(xiàn)為閉經(jīng)、經(jīng)期紊亂、白帶異常、腹部疼痛等。由于該病癥早期缺乏特異性表現(xiàn)，且各類型子宮內(nèi)膜病變均具有類似的臨床病癥，聲像圖缺乏特異性特點(diǎn)，如相同病變不同聲像圖、不同病變聲像圖改變類似等情況，極大增加了診斷難度與復(fù)雜性[10]。如何提高早期子宮內(nèi)膜病變鑒別與診斷水平，是臨床急需解決的問(wèn)題。為了減少該病癥對(duì)女性心理、生理造成的危害，提高早期檢出率，減少漏診和誤診率，臨床中進(jìn)行了大量研究。張璐等[11]研究指出，HS檢查特異度和敏感度優(yōu)于TVS，而TVS具備操作簡(jiǎn)單和價(jià)格便宜的優(yōu)點(diǎn)利于推廣。

本研究顯示，HS檢查的特異度、陰性預(yù)測(cè)值優(yōu)于TVS檢查，與相關(guān)研究基本一致。但本研究顯示，兩種方法診斷敏感度對(duì)比(P＞0.05)與上述研究結(jié)果不同，經(jīng)分析可能與篩選對(duì)象、例數(shù)、診斷環(huán)境等因素存在相關(guān)性，需進(jìn)一步探究。

兩種方法診斷符合率對(duì)比中，HS子宮內(nèi)膜炎、內(nèi)膜癌、黏膜下肌瘤以及內(nèi)膜息肉診斷準(zhǔn)確率高于TVS；而其余內(nèi)膜病變檢出對(duì)比表明HS子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷符合率優(yōu)于TVS。

HS作為一種新興的微創(chuàng)檢查技術(shù)，在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中具有不可估量的價(jià)值；可對(duì)宮腔內(nèi)病變、宮腔組織及周?chē)闆r進(jìn)行直接觀察，并進(jìn)行定位活檢，切除小肌瘤或息肉；可減少漏診率，避免診斷性刮宮的盲目性[12]。同時(shí)，在宮腔鏡直視下，有助于充分徹底的分離宮腔粘連。本研究證實(shí)，HS在子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷中具有較高的特異性與敏感性；但該方法并不能完全替代病理學(xué)診斷，其對(duì)子宮肌壁間病變?cè)\斷率較低。同時(shí)并非所有患者均需要HS檢查，HS雖屬于微創(chuàng)檢查技術(shù)，但自身仍具備一定創(chuàng)傷性，較TVS具有更嚴(yán)格的適應(yīng)證，且可能因?qū)m腔內(nèi)出血、宮腔粘連、宮頸狹窄等導(dǎo)致操作失敗；此外，操作者需要對(duì)內(nèi)膜病變具有良好識(shí)別能力，對(duì)操作者要求較高，其存在較多局限性[13]。

TVS在臨床應(yīng)用年限較長(zhǎng)，已累積豐富經(jīng)驗(yàn)，超聲探頭與陰道穹隆、宮頸距離短，外界干擾因素少；且該方法具備無(wú)創(chuàng)性、易接受、可重復(fù)檢查、操作簡(jiǎn)單，進(jìn)而被廣大患者所青睞，且對(duì)子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷敏感性高，并通過(guò)高分辨率超聲可準(zhǔn)確探測(cè)、顯示子宮內(nèi)膜形態(tài)，及多普勒血流特點(diǎn)、聲像圖，進(jìn)而對(duì)病變累積肌層進(jìn)行鑒別[14]。但TVS檢查方法很難區(qū)分正常內(nèi)膜與較小內(nèi)膜病變，極易出現(xiàn)漏診情況。對(duì)此，張曉穎等[15]報(bào)道，TVS與HS兩種診斷方法各有不足，臨床子宮內(nèi)膜病變?cè)缙谠\斷中，應(yīng)根據(jù)患者實(shí)際情況，將兩種方法結(jié)合應(yīng)用，以提高診斷準(zhǔn)確率。

在子宮內(nèi)膜病變?cè)缙跈z查中，HS與TVS各具優(yōu)勢(shì)與特點(diǎn)，為進(jìn)一步提高子宮內(nèi)膜病變?cè)缙谠\斷準(zhǔn)確性，臨床中將兩種方法有機(jī)聯(lián)合檢查，可為子宮內(nèi)膜病變?cè)\斷提供科學(xué)依據(jù)。